N°40 – Juin 2010

Sommaire

L’obligation de la gestion des risques
L’obligation de la gestion des risques dans les établissements de soins
A. Toesca – Ingénieur – CHU Nice
La gestion des déchets médicaux
Ecologie et DASRI : nécessité du tri et la transformation
J. N’Kaoua – Ingénieur en chef – Direction de l’Architecture du patrimoine – AP-HM
Iode radioactif en dialyse
Iode radioactif en dialyse. Malades irradiés – Que faire ?
F. Bourelly – Technicien – AP-HM
Recyclage des DASRI : Est-ce possible ?
Recyclage des DASRI : Est-ce possible ?
Dr M. Tolani – Néphrologue – Polyclinique St Côme – Compiègne
La démarche écologique
La démarche écologique de la clinique Delay
F. Gouffrant – Directeur – Clinique Delay – Bayonne
Parmi les nouveaux polluants : Quel politique doit on mettre en œuvre ?
La réflexion des industriels :

Parmi les nouveaux polluants : quelle politique doit-on mettre en œuvre ?
Démarche écologique et réflexion des industriels
J. Printz – Directeur département traitement d’eau – Gambro
Parmi les nouveaux polluants : Quel politique doit on mettre en œuvre ?
La réflexion des industriels :

Parmi les nouveaux polluants : quelle politique doit-on mettre en œuvre ?
Démarche écologique et réflexion des industriels
C. Leriche – Directeur département traitement d’eau – Fresenius Medical Care
Parmi les nouveaux polluants : Quel politique doit on mettre en œuvre ?
La réflexion des industriels :

Parmi les nouveaux polluants : quelle politique doit-on mettre en œuvre ?
Démarche écologique et réflexion des industriels
F. Jeannot – Chef des ventes division traitement des eaux – Pall Industrial

 

Président : Hubert Métayer ( Compiègne)
Vice-Président : Emmanuel Carnot (Maubeuge)
Secrétaire : Jean-Claude Diez (Lastic)
Secrétaire Adjoint:Jean Pierre Garcia(Lyon)
Trésorier :Thierry Villaret(Paris)
Trésorier Adjoint:
Délégué régional :Pascale Brasset (Compiègne), Jean-Claude Diez (Lastic), Thierry Villaret (Paris)

 

 

L’obligation de la gestion des risques

L’obligation de la gestion des risques dans les établissements de soins
A. Toesca – Ingénieur – CHU Nice

 

I – Rappel des obligations

Une obligation réglementaire

Une obligation de certification

Une obligation sociétale
La société des pays industrialisés veut se prémunir de tout risque et les citoyens revendiquent le risque zéro.

Une obligation environnementale
– Les pollutions

Une obligation financière
– La rupture de l’activité
– Les dégradations de l’outil de travail
– L’allongement de l’hospitalisation
– Des dépenses supplémentaires
– Le décès de patient
– Des pertes de recette
– Les accidents du travail
– Des responsabilités pénales

Ii – Recensement des domaines de dangers

Les activités de soins et médicales

Les investissements

  • Des études de faisabilité et des évaluations trompeuses pouvant entraîner l’établissement à se lancer dans des investissements incompatibles avec ses capacités financières
  • Des études et des réalisations comprenant trop d’erreurs, d’oublis, d’arrangements
  • L’absence d’une culture des risques
  • Des structures techniques et logistiques pas suffisamment organisées, qualifiées et étoffées et avec des moyens financiers insuffisants.

Infrastructures et installations techniques

  • Fondation Structure Cloisonnement
  • Installations et réseaux de gaz de combustion et de vapeur
  • Equipement du clos et du couvert
  • Matériaux
  • Installations et réseaux de gaz médicaux
  • Voiries
  • Equipements et réseaux informatiques et téléphoniques
  • Espaces verts
  • Installations et réseaux de traitement d’air
  • Systèmes de surveillance
  • Installations de désenfumage
  • Matériels
  • Installations et réseaux d’eau
  • Systèmes automatisés
  • Installations d’évacuation des eaux
  • Mobiliers
  • Installations électriques

Les services de logistiques

  • Les unités de production de repas, de linge, de médicaments, de matériels stériles.
  • Les secteurs transports et approvisionnements.
  • Les déchets
  • Les stockages de produits dangereux

L’environnement de l’hôpital

  • Séisme
  • Industrie dangereuse
  • Effondrement – Eboulement
  • Bâtiment contigu
  • Cours d’eau – Nappe phréatique
  • Travaux à proximité
  • Pluie importante
  • Animaux – Insectes – Volatiles
  • Neige – Verglas
  • Actes terroristes
  • Vent
  • Nuage toxique
  • Grand froid – Grande chaleur
  • Malveillance
  • Circulation routière – ferroviaire

iii – RECENSEMENT DES RISQUES

Risques pour les activités

  • Effondrement – Eboulement
  • Perturbation électromagnétique
  • Incendie
  • Explosion
  • Inondation des locaux
  • Piratage et modification des données informatiques
  • Diminution de la surveillance
  • Arrêt des transports
  • Absence d’électricité, d’éclairage, de gaz de combustion, d’évacuation des eaux, de vapeur, de gaz médicaux, d’informatique et de communication téléphonique
  • Dysfonctionnement ou arrêt des machines
  • Rupture d’approvisionnement de linge, de repas, d’instrumentation, de médicament

Risques pour les personnes

– Electrocution
– Brûlure
– Explosion
– Vol – Agression – Enlèvement de personne
– Bruit
– Contamination biologique
– Perturbation électromagnétique
– Intoxication chimique
– Perturbation vibratoire
– Hygrométrie anormale
– Irradiation
– Chaleur anormale
– Chute de personnes
– Froid anormal
– Chute de matériaux, de matériels, de végétation

Risques pour l’environnement

Pollution chimique et biologique de l’air, de l’eau, des sols.

Iv – Les actions de réduction de tous les risques

Lors des investissements

  • Désigner un chef de projet expert et impliquer fortement les personnels techniques de l’établissement
  • Faire intégrer, dès les programmes techniques détaillés les résultats des analyses des risques techniques, logistiques et environnementaux
  • Définir son niveau de sécurité et adapter ses enveloppes budgétaires à son niveau de sécurité
  • Elaborer un programme ou toutes les spécifications techniques et les besoins de logistique sont véritablement détaillées
  • Pour les bâtiments, référer des économies sur les surfaces plutôt que sur les prestations techniques.
  • Vérifier que la maîtrise d’oeuvre aura intégré les besoins exprimés pour chacune des phases d’études et de réalisation
  • Contrôler systématiquement les prestations des entreprises en cours de réalisation.

Lors de l’exploitation

  • Mettre en place des structures de maintenance performantes
  • Mettre en place une structure de vigilance technique et logistique
  • Adapter les ressources financières au niveau de la réduction du risque choisi
  • Fixer des objectifs aux personnels et les évaluer sur ces objectifs
  • Evaluer les pratiques et les actions
  • Former en continue les personnels à la gestion des risques et à l’amélioration de la qualité.
  • Identifier, évaluer, classer, déterminer les solutions en associant les personnels soignants et le corps médical

V – La méthode, les supports, l’organisation pour réduire les risques

Instance de décision institutionnelle
La mise en place d’une instance de décision au niveau institutionnel est indispensable. Cette instance sera notamment composée des membres du conseil exécutif ainsi que des responsables des vigilances sanitaires, techniques, logistiques, et environnementales.

Coordination
La mise en place d’une coordination des risques techniques logistiques et environnementaux composée des directeurs des différentes directions et des secteurs de production ayant pour mission essentielle de développer le concept de gestion des risques qualité dans leur secteur s’avère tout aussi indispensable.

Coordonnateur
Cette coordination désignera un coordonnateur général des sécurités et des risques techniques, logistiques et environnementaux qui aura en charge l’élaboration du document d’analyse des risques a priori en phase d’investissement et d’exploitation.
Ce coordonnateur compétant et motivé en recherche permanente d’amélioration de la qualité, aura à faire participer des personnels experts de chacun des domaines pour à la fois
enrichir sa réflexion mais aussi pour leur apporter l’état d’esprit qui leur permettra de poursuivre la mise en place des actions.
Des sous groupes de travail seront constitués par domaine de danger. La qualité des experts qui les composera ne doit pas se limiter à celle d’ingénieur et technicien. Chacun des groupes de travail devront aussi comprendre des personnels médicaux, soignant et administratifs.

Document de référence des risques a priori
Pour effectuer l’analyse des risques a priori, des tableaux de type AMDEC seront à renseigner par les experts qui s’appuieront sur les publications existantes, le document des
risques professionnels et les analyses des évènements constatés en cours d’exploitation. Les tableaux permettront de réaliser une cartographie complète, de classer les risques, et de déterminer l’état de la situation existante et les actions d’amélioration à mettre en œuvre.

Choix des actions
Les actions comprennent des solutions techniques mais aussi la mise en place de processus d’organisation et de procédures, soit en phase de construction-réalisation soit en phase d’exploitation. Le rapport coût sur réduction du risque sera l’indicateur qui orientera les décideurs à prendre la responsabilité de faire ou de ne pas faire.

Centre de collecte des événements
Le document d’analyse des risques a priori n’est pas une fin en soit.
La connaissance en continu des pannes, des dysfonctionnements et des événements indésirables déclarés par tous les personnels, les patients et les familles, est aussi nécessaire. A cette fin il y a lieu d’envisager un centre de collecte de toutes ces informations par des vigilants capables d’analyser et de répercuter les demandes d’intervention auprès des personnels compétents.
La connaissance des dysfonctionnements et des pannes provient aussi des systèmes de surveillance informatisés. Il s’agit de la gestion technique du bâtiment, de la gestion de la maintenance et du suivi de l’activité. Grâce à ces systèmes les services techniques et de logistiques peuvent connaître en temps réel les pannes et les dysfonctionnements mais aussi l’état des installations et des équipements pour leur permettre d’apporter les améliorations nécessaires à la réduction des risques.

Evénements indésirables – Eléments précurseurs
Les services techniques et logistiques concernés ont donc deux sources d’information : celle provenant de leurs propres activités c’est-à-dire des personnels techniques et des systèmes de surveillance technique, et celle provenant de l’ensemble des utilisateurs qu’ils soient médicaux, soignants, administratifs et des personnels d’entretien et de production.
Pour cette deuxième source d’information les événements à déclarer ne sont pas les pannes et les dysfonctionnements mais les événements précurseurs à une panne ou un dysfonctionnement.

VI – Étude de cas : le service de dialyse

Les risques potentiels

 

 

La gestion des déchets médicaux

Ecologie et DASRI : nécessité du tri et la transformation
J. N’Kaoua – Ingénieur en chef – Direction de l’Architecture du patrimoine – AP-HM

La gestion des déchets médicaux permet d’assurer l’hygiène du milieu hospitalier, la sécurité des agents de la santé et des communautés environnantes. Cette gestion comporte plusieurs volets : planification et achats, construction, formation et comportement du personnel de santé, utilisation correcte des instruments, du matériel et des produits pharmaceutiques, méthodes adéquates d’entreposage des déchets, que ce soit à l’intérieur ou à l’extérieur de l’hôpital, et évaluation. Les nombreuses facettes de cette gestion impliquent donc de dépasser le strict point de vue du spécialiste de santé traditionnel ou de l’ingénieur.

Avantages d’une bonne gestion des déchets médicaux
Le besoin d’une bonne gestion des déchets médicaux a fait petit à petit son chemin, car elle peut :
■ Aider à contrôler les infections nosocomiales (infections acquises en milieu hospitalier), en complément de l’effet protecteur d’un lavage de mains adéquat;
■ Réduire l’exposition des communautés aux bactéries devenues résistantes aux médicaments;
■ Réduire fortement la transmission du VIH et du sida, les infections septicémiques et la transmission de l’hépatite, à partir d’aiguilles souillées et d’autres instruments médicaux improprement nettoyés ou stockés;
■ Contrôler les zoonoses (maladies infectieuses des animaux, transmissibles à l’homme par l’intermédiaire des insectes, des oiseaux, des rats et autres animaux);
■ Arrêter les cycles des infections;
■ Résoudre facilement et à peu de frais les problèmes de sécurité des personnels de santé, en particulier en réduisant les risques dûs aux piqûres d’aiguilles;
■ Empêcher le reconditionnement illégal et la revente d’aiguilles contaminées;
■ Éviter des effets à long terme; on prendra pour exemple des cancers générés par des substances toxiques telles que dioxines, mercure et autres.
On peut classer les déchets médicaux en diverses catégories (voir tableau 1). Il est, en effet, extrêmement important de trier les déchets selon leur nature, pour s’assurer qu’ils sont éliminés correctement. Environ 80% de tous les déchets peuvent être jetés aux ordures municipales ordinaires. Par contre, les 20% restant peuvent constituer des menaces sérieuses pour les personnels de santé et les communautés environnantes, s’ils ne sont pas traités adéquatement. Le type de déchet, l’environnement local, la technologie disponible,

Les coûts et financements ainsi que le consensus social (religion, coutumes, etc….) sont autant d’éléments qui influent sur le mode de traitement à adopter. C’est donc à chaque établissement ou à chaque autorité sanitaire de déterminer les paramètres locaux, et de décider quelles sont les solutions appropriées. Il n’existe pas de méthode idéale, qu’elle soit unique ou panachée. Le tableau 2 résume les différentes méthodes de traitement des déchets, avec leurs avantages et leurs inconvénients.

Manipulation et élimination des déchets médicaux

La gestion des déchets médicaux comporte les étapes suivantes : production des déchets dans un service hospitalier, tri des déchets, stockage dans ce service, transport et traitement (éventuel) sur le site, entreposage central sur le site, transport hors du site, traitement et élimination finale. Faire face à un problème aussi vaste qui a des implications sur la construction et la fonctionnalité des établissements de santé peut paraître un travail de Titans. Plusieurs organisations, comme l’OMS et la Banque mondiale, et des ONG comme Health Care Without Harm, ont élaboré des recommandations sur ce sujet (voir la liste des sources d’informations, page 4).

La gestion des déchets médicaux prend toute son efficacité lorsqu’on emploie les bonnes méthodes à chacune de ses étapes, depuis la planification et les achats jusqu’à l’élimination. Il convient tout d’abord de déterminer des options réalistes qui tiennent compte des contraintes budgétaires, de la technologie, et de la position de la communauté locale sur ce sujet. Il faut prendre en considération les différentes caractéristiques des déchets médicaux lorsque l’on choisit une technologie de traitement qui puisse convenir : volume, température, état liquide ou solide du déchet, nature dangereuse ou infectieuse.
Les approvisionnements effectués, il convient de former le personnel à travailler dans un cadre de responsabilité, allant du tri correct des déchets et de l’étiquetage de chaque sac ou emballage, jusqu’au stockage approprié à chaque étape du cycle, et au transport et à l’élimination des déchets médicaux en toute sécurité. Plus important encore, il faut former le personnel de gestion à surveiller les manipulations à chaque étape du cycle et à suivre scrupuleusement les standards établis.

Sécurité du personnel chargé des déchets médicaux et problèmes d’approvisionnement

La sécurité du personnel impose de se procurer des sacs en plastique, des poubelles, des emballages pour déchets “piquants coupants”, et même quelquefois des camions de transport spéciaux. Il peut être recommandé de contrôler l’accès du personnel aux gants jetables et autres équipements de protection , comme bottes, tabliers et gants épais en caoutchouc, aiguilles et seringues, matériel de laboratoire, produits de nettoyage, tubes et autres tuyaux utilisés en diagnostic et équipement de soins intensifs. Les produits jetables peuvent, en effet, augmenter le volume des déchets médicaux de chaque hôpital ou établissement de soins et ils ne sont pas sans entraîner des coûts financiers.
Il est recommandé d’adopter des méthodes d’hygiène adéquates pour le nettoyage des objets réutilisables dans un établissement de soins, tels que draps, linge, instruments de chirurgie non jetables et vaisselle.
Il ne faut pas oublier d’étudier la disponibilité et les coûts des utilités associés, tels que les systèmes d’égouts, la production d’eau chaude et froide, l’électricité, les moyens de chauffage etc…. Il arrive parfois que l’on achète du nouveau matériel sans vérifier auparavant les utilités disponibles, les dépenses de fonctionnement et les réparations à effectuer; il en résulte que ces équipements restent inutilisés du fait qu’ils ne sont pas raccordés au système municipal d’égouts ou parce que leurs coûts de fonctionnement sont trop élevés, pour ne citer que quelques exemples.

La formation de tous les personnels de santé dans les techniques propres aux équipements et au matériel médical nouvellement achetés est cruciale pour une bonne gestion des déchets médicaux. Tous les agents travaillant dans un établissement doivent être sensibilisés à l’importance d’une gestion appropriée des déchets médicaux, à leur rôle et à leurs responsabilités. Il convient d’afficher clairement et en bonne place les informations sur les techniques et les protocoles de nettoyage. Il faut aussi permettre à tous les personnels en contact avec les déchets médicaux, y compris les équipes de nettoyage et les techniciens, d’avoir accès aux vaccinations appropriées et aux mesures de précaution, telles que port de gants et de masques.

Qui est responsable de la gestion des déchets médicaux ?

Normalement, c’est aux infirmiers(ères), aux inspecteurs, aux techniciens et aux chauffeurs que revient la responsabilité au jour le jour de la gestion des déchets médicaux. Les questions de budget, d’approvisionnement, de règlements et de formation sont sous la supervision des services de gestion et d’administration de l’établissement. Les hôpitaux doivent confier aux chefs de département la responsabilité de la gestion et de l’élimination adéquates des déchets produits dans leur département. Il faut accorder à la gestion des déchets médicaux une priorité forte, et c’est aux échelons les plus élevés de chaque établissement de s’en charger. En général, on constate de grandes différences entre milieu rural et milieu urbain, même à l’intérieur d’une même région ou d’un même pays, d’où la nécessité de suivre les questions de gestion dans ces deux types de milieux.
Une bonne gestion des déchets médicaux va bien au-delà de l’hôpital, pour se poursuivre jusqu’au site d’élimination.

On a constaté bien souvent un hiatus entre la responsabilité dans l’établissement de soins et ce qu’il advient des déchets une fois qu’ils en ont été enlevés. Néanmoins, ceci arrive de moins en moins fréquemment, car les ONG et les communautés locales se sont montrées très actives pour faire pression sur les établissements qui ne surveillent pas le fonctionnement de leurs sites d’élimination situés hors de leur enceinte. On ne peut que conseiller aux responsables de projet de traquer le devenir de leurs déchets médicaux jusqu’à leur élimination et de s’inquiéter, le cas échéant, du sort des effluents pollués secondaires.

À faire et à ne pas faire

À FAIRE : s’assurer qu’un bon système est en place pour le tri des différents types de déchets, et que chacun d’eux est éliminé d’une façon adéquate et sûre.

À FAIRE : former les agents de santé à tous les niveaux (personnel administratif, médecins, infirmiers(ères), personnel de nettoyage, techniciens et ingénieurs de laboratoire), pour être sûr que les matériels et les méthodes choisis soient en permanence utilisés correctement.

À FAIRE : vacciner contre le virus de l’hépatite B tout le personnel en contact avec des déchets médicaux.

À FAIRE : surveiller les coûts, à tous les stades de la mise en oeuvre du projet, pour vérifier si les projections de coûts sont correctes et fournir des éléments pour une meilleure estimation de ces coûts dans le futur.

À FAIRE : faire les ajustements qui s’imposent au fur et à mesure du suivi des progrès et des coûts.

À FAIRE : se montrer réaliste. De nombreux pays exigent de faire appel aux technologies les meilleures et les plus récentes, alors que manquent les moyens nécessaires pour les mettre continuellement en oeuvre. Une bonne gestion des déchets médicaux constitue un processus par étapes, avec des progrès réalisés année par année. L’objectif prioritaire est de s’assurer de la santé et de la sécurité des personnels employés et des habitants du voisinage. On trouvera auprès de l’OMS de nombreuses informations sur les options disponibles ( voir l’adresse de leur site internet ci-dessous).

À NE PAS FAIRE : oublier d’impliquer le personnel hospitalier dans les prises de décisions sur le traitement des déchets médicaux. Il est fréquent qu’au fur et à mesure des progrès d’un projet, ce personnel soit à même de proposer d’excellentes idées et des conseils de poids, pour l’améliorer dans le cadre des contraintes locales.

À FAIRE : ménager la communauté locale et se concerter avec elle. Il est essentiel, pour un projet, d’obtenir son accord. Tout gestionnaire de projet doit donc prendre son avis le plus tôt possible et comprendre l’environnement socio-économique local et les soucis de cette communauté.

Un contexte étonnamment émotionnel peut se développer quand il s’agit de déchets médicaux, du fait, en particulier, de préventions d’ordre culturel vis-à-vis de certains types de déchets. Ce sont là des problèmes à attaquer avec le plus grand sérieux, pour apaiser rapidement les craintes : tel projet perçu comme excellent de façon interne peut, en effet, apparaître comme mauvais aux yeux de la communauté locale.

Ecologie et DASRI : nécessité du tri et la transformation
J. N’ Kaoua – Ingénieur en chef Direction de l’Architecture du patrimoine – AP-HM

1. Approche de l’écologie

L’écologie moderne est née d’une prise de conscience des effets (pollution, épuisement des ressources naturelles, disparition d’espèces vivantes, changements climatiques…) de l’activité de l’homme sur son environnement (industrie, transport, utilisation d’engrais, déchets industriels…). Elle s’intéresse donc à l’homme en tant que composante de l’écosphère.

1. Définition des DASRI

Elle s’appuie sur l’Article R1335-1 du code de la Santé Publique :

1. Elimination des DASRI et écologie

1. Producteurs

Toute personne qui produit des déchets tel que définis à l’article R. 1335-1 du code de la Santé Publique est tenue de les éliminer.

1. Nature du risque
2. Risque infectieux
3. Risque mécanique ou traumatique
4. Risque émotionnel
5. Risque chimique
6. Risque radioactif

1. De la collecte à l’élimination

Les déchets d’activités de soins et assimilés doivent être, dès leur production, séparés des autres déchets.

1. Modalité d’entreposage

Selon les délais la production pourra être entreposée sur le site 3 mois, 7 jours ou 72 heures.

1. Traçabilité des DASRI et des pièces anatomiques humaines

L’identification des différents acteurs de la filière d’élimination des déchets d’activités de soins est réglementaire.

1. Conditionnement des DASRI

Article R1335-6 du code de la Santé Publique :
« Les déchets d’activités de soins et assimilés sont collectés dans des emballages à usage unique… »

1. Locaux d’entreposage
2. Les locaux de stockage dans les unités de productions.
3. Les aires à déchets regroupant les GRV venant des unités avant le transport externe.

1. Transport

Les déchets d’activités de soins et assimilés sont collectés dans des grands récipients pour vrac
Le conditionnement, le marquage, l’étiquetage et le transport des déchets d’activités de soins et assimilés sont soumis aux dispositions réglementaires dite ADR.

1. Traitement

Les déchets d’activités de soins et assimilés doivent être soit incinérés, soit prétraités.
Les appareils de désinfection sont agréés par arrêté des ministres chargés de l’environnement, du travail et de la santé.

1. Organisation de la gestion DAS à l’AP-HM

Adhésion au groupement de commande
Un arrêté préfectoral a constitué, en date du 25.08.93, un groupement mixte dont les prestations concernent l’élimination des déchets hospitaliers.

Mise en place du tri sélectif
Le tri sélectif est règlementaire et il est indispensable à la maîtrise des coûts de traitement des différents types de déchets. Il passe par la mise en œuvre de moyens techniques et logistiques.

Moyens techniques réalisés : aménagements des locaux d’entreposage et des aires à déchets.

Moyens logistiques mis en place doubles supports sacs, conteneurs, unité de lavage, basculeurs.

Consommables adaptés sacs jaunes, cartons doublés, fûts et mini-collecteurs.

Formations, informations et affichages.

 

 

Iode radioactif en dialyse

Iode radioactif en dialyse. Malades irradiés – Que faire ?
F. Bourelly – Technicien – AP-HM

 
Conduite à tenir
L’administration à un malade d’une activité d’iode 131 supérieure à 740 méga Becquerels (MBq) doit se faire dans un service de médecine nucléaire. Le patient peut retourner au contact du public dès que le débit de dose qu’il émet à 1 mètre est inférieur à 20 µSv/heure. S’il s’agit d’un patient hémodialysé, la première séance d’hémodialyse (HD) assure l’élimination de la majeure partie de la radioactivité. La réglementation française ne donne pas de recommandations pour cette dialyse. Elle demande cependant de stocker les déchets liquides et solides contaminés par des radioéléments. Il paraît donc nécessaire de conserver le dialysat et les déchets solides dans un local de décroissance radioactive. Le seul risque pour le personnel soignant est la contamination interne par ingestion accidentelle d’un liquide biologique du patient. Les protections vestimentaires habituelles de la séance d’HD sont suffisantes : masque, gants, surblouse, calot. Il n’y a aucun risque du fait de l’exposition externe aux radiations. La dose maximale théorique reçue par le soignant lors de la séance serait de 65 µSv, alors que la dose maximale annuelle autorisée pour le public exposé aux radiations est de 1000 µSv. Bien que le suivi dosimétrique du personnel de dialyse ne soit pas nécessaire réglementairement, le service de médecine nucléaire du centre hospitalier universitaire de Marseille a décidé de le faire dans un but d’information. La séance est réalisée en présence d’un technicien de radioprotection qui remet au personnel des dosimètres passifs et électroniques opérationnels. Il déclare les personnels à l’Institut de Radioprotection et de Sûreté Nucléaire (IRSN).

 

 

Recyclage des DASRI : Est-ce possible ?

Recyclage des DASRI : Est-ce possible ?
Dr M. Tolani – Néphrologue – Polyclinique St Côme – Compiègne

 
Il n’y a pas de DASRI (Déchets d’Activité de Soins à Risque Infectieux) sans tri. Il n’y a pas de recyclage sans connaissance du déchet.

Envisager le recyclage de DASRI passe donc par ces deux étapes indispensables pour déterminer le mode de traitement le mieux adapté en tenant compte des circonstances locales et avec l’objectif essentiel d’un développement durable.

L’étude de différents procédés thermiques appliqués à ce type de déchets doit pouvoir permettre d’envisager le recueil de produits valorisables en énergie thermique et/ou en électricité. Une étape d’essais à l’échelle pilote est désormais incontournable pour valider les hypothèses théoriques, avant d’en envisager la réalisation pratique.

La pyrolyse

La pyrolyse d’un déchet consiste en une décomposition thermo-chimique de celui-ci, en l’absence d’oxygène, à des températures variant de 450°C à 900°C.

Les produits de cette décomposition thermique sont :

  • Un gaz combustible
  • Du coke
  • Un résidu minéral inerte

Il existe 2 types de pyroliYse, « lente » ou « rapide »

Pour qui ?

  • Coopératives Agricoles
  • Industriels (papetiers, IAA, pétroliers,…)
  • Collecteurs de déchets (Pneus, RBA,…)
  • C.H.U. Filière viticole et vinicole
  • Tous ceux qui recherchent une autosuffisance et/ou un complément d’énergie (« bases-vie », industries « énergivores »…).

 

 

La démarche écologique

La démarche écologique de la clinique Delay
F. Gouffrant – Directeur – Clinique Delay – Bayonne

 

Politique Environnementale

PREVOIR

OBJECTIF :
Planifier les dispositions nécessaires et suffisantes pour que la clinique fonctionne de manière respectueuse vis-à-vis de l’environnement.

Connaître et déterminer nos aspects environnementaux significatifs (4.3.1)
L’état des lieux a été réalisé avec des aides extérieures. Il nous a permis de voire quels étaient les impacts environnementaux que la clinique pouvait avoir. Cet état des lieux est tenu à jour par le responsable environnement en fonction de l’évolution de l’activité (que ce soit par une augmentation d’activité ou par la création de nouvelles activités).
A partir de cet état des lieux nous avons pu rédiger :

1. une procédure d’identification et de hiérarchisation des aspects environnementaux significatifs (PR-ENV-02).

Cela a permis de déterminer les aspects environnementaux significatifs de la clinique par activité et service se trouvant sur le site, que ce soit en situation normale ou anormale de fonctionnement sur les thèmes suivants :
Eau, énergie, air, déchets, bruits, risques, consommations de ressources, trafic, impact paysagé.
Liste des AES.

Les exigences légales et autres exigences applicables à la clinique DELAY (4.3.2)
Elles ont été identifiées initialement avec une aide extérieure. Elles sont tenues à jour grâce à un bulletin de veille auquel est abonné la clinique selon la procédure :

1. PR-ENV603 Proc2dure de veille réglementaire

La vérification de conformité aux textes réglementaires ainsi recensés est effectuée tous les mois sur le tableau des textes applicables.
Nos exigences réglementaires les plus significatives nous ont permis de rédiger le programme environnemental de la clinique.

Ressources, Rôles, Responsabilité et autorité (4.4.1)
La structure et les responsabilités pour faire fonctionner le système de management environnemental sont définies par :

1. La fiche de poste du responsable environnement
2. L’ajout sur les fiches de poste du respect de politique et des procédures environnementales.

Dans le cadre de la mise en place d’une politique environnementale la clinique a créé un comité environnement.
Ce comité a un caractère non obligatoire. Il est composé de personnes appartenant aux différents services de la clinique :

1. Mr GOUFFRANT ( Directeur)
2. Brigitte GLEMET ( RAQ)
3. Martine TAPIA (DDSI)
4. Sabrina LESCA (IDE Bloc)
5. Yvette SARRAUDE (TIM PMSI)
6. Nicole CHRESTIA (ASH)
7. Valérie SOUCHET (ASH)
8. Jean-Marie VAQUERO (Entretien)
9. Eric LAMBURE (Service Technique)
10. Xavier de GROC (Responsable Environnement)

Ce comité se réunit tous les 2 à 3 mois afin de réfléchir sur les différents impacts que la clinique peut avoir sur l’environnement. Les thèmes abordés lors de ces réunions sont vastes, cela va du tri des déchets aux économies en passant par les moyens pour optimiser la consommation d’eau. Il participe donc aux orientations de la politique environnementale ainsi qu’à la définition des objectifs de la clinique.
Le rôle de ce comité est aussi de servir de référent environnement dans les différents services, et ainsi de répondre aux questions engendrées par la politique environnementale.

Compétences, formations et sensibilisations (4.4.2)

Au niveau environnement, il y a surtout besoin de sensibilisation interne (cible intéressante : encadrement, membres du comité Environnement…) ; des besoins en formation pourront éventuellement être détectés lors des entretiens annuels d’évaluation pour tous les postes. La partie audit (§ 4.5.5) pourra, le cas échéant, demander une formation s’il est réalisé en interne.

Le programme de sensibilisation se fera en fonction des besoins détectés (questionnaire, audit, évènement indésirables récurrents…).

Un système d’habilitation est mis en place, pour permettre de s’assurer du suivi des compétences nécessaires (électricité, SSI…).

Le livret d’accueil personnel a été mis à jour pour rappeler entre autre les grandes lignes de la démarche ISO 14001 : existence d’une politique, les Aspects Environnementaux Significatifs, les grandes lignes du programme d’amélioration environnement, la nécessité de respecter les consignes (existence du tri des déchets sur le site ; nécessité de signaler toues fuites, existence de stock de produits absorbants etc).

Définir les règles documentaires à appliquer (4.4.4, 4.4.5 et 4.5.4)

Le présent manuel présente l’architecture de notre système documentaire.
Une procédure (PR-QPR-01) définit les modes de gestion de l’ensemble des documents du système au niveau environnemental.

Un tableau permet la gestion des documents.

Les enregistrements sont listés dans un tableau où l’on peut retrouver leur lieu de conservation, leur durée de conservation ou de validité et la personne responsable de ces documents.

METTRE EN ŒUVRE

OBJECTIF :
Fonctionner selon les dispositions prévues.

Communiquer et réagir face aux plaintes et demandes des parties intéressées (4.4.3) :

1. Procédure de traitement des plaintes et demandes des parties intéressées

Existence de documents sur lesquels s’appuyer : schéma directeur d’information, cartographie des moyens de communication internes et externes, plan blanc (communication en cas de crise).
Mise en place d’un tableau d’enregistrement chronologique des actions de communication, que ce soit en interne ou en externe. Toute demande externe est consignée, et toute réponse est validée par la direction et/ou le responsable environnement.

Au niveau de la communication externe, la clinique a décidé de communiquer :

1. sa politique environnement,
2. son manuel environnement,
3. ses tableaux de bord, montrant ainsi l’amélioration de ses performances environnementales.

Cette communication est faite par le biais du site Internet de la clinique.

Pour la communication interne d’un point de vue environnemental, le responsable met en ligne l’ensemble des procédures et documents pouvant être utile pour le personnel sur l’intranet de la clinique. Au niveau des tableaux d’affichage sont affichés les comptes rendu des réunions du comité environnement ainsi que les communications environnementales le nécessitant. L’actualisation des tableaux d’affichage se fait tous les deux mois.

Pour maîtriser les impacts environnementaux en situation normale de fonctionnement (4.4.6) des consignes ont été rédigés :

Des procédures de gestion des déchets ont été rédigées et mises en place. Des instructions pratiques se trouvent sur les lieux de tri pour rappeler comment effectuer celui-ci.
Des consignes pour le chauffage et la climatisation vont être rédigées dans le cadre du Programme Régional Aquitain pour l’Energie (PRAE).

Un outil de suivi dynamique de la levée progressive des non-conformités des rapports de conformité réglementaire a été créé. La répétition de certaines non-conformités souligne cet aspect qui peut venir impacter sur les performances de l’organisme.

En situation d’urgence (4.4.7)

L’identification des situations d’urgence (au sens environnemental : incendie, explosion et déversement de produits) est réalisée au travers de l’identification des Aspects Environnementaux Significatifs. Les consignes sont traduites au travers de fiches réflexes :

1. Conduite à tenir en cas d’incendie, disponibles sur classeurs muraux et intranet.
2. Urgences techniques (fuites d’eau…), disponibles sur classeurs muraux et intranet.

Un test incendie est réalisé tous les ans, encadré par un organisme extérieur chargé d’évaluer celui-ci au travers d’un rapport.

Au niveau environnemental une consigne existe pour le dépotage du fuel.

Tout membre du personnel peut signaler un dysfonctionnement Environnement via la Fiche de signalement des évènements indésirables ou en direct au responsable Environnement. Ce dernier reçoit l’information via les chefs de service ; il analyse et traite le cas échéant l’évènement au travers du rapport d’évènement indésirable pour assurer le suivi des actions menées.

Les risques vis-à-vis du patient sont pris en compte par le biais de la certification V2 que la clinique à déjà passée. De plus des comités ont été créés pour lutter contre les accidents ou risques les plus récurrents au sein de la clinique.

VERIFIER

OBJECTIF :
Vérifier que ce qui a été prévu est véritablement mis en œuvre et conforme aux règles énoncées précédemment.

Suivi d’indicateurs 4.5.1 :
Le responsable environnement renseigne l’évolution des tableaux de bord de la clinique (notamment pour ce qui est de la consommation d’eau des quantités de déchets et de leurs taux de valorisation, des consommations énergétiques) lesquels précisent la périodicités de chaque relevé (entre 1 et 4 mois), ainsi que de l’état d’avancement bimestriel (pour chaque réunion du groupe environnement) du programme d’action. Les tableaux de bord sont alimentés par les résultats par d’autres tableaux pouvant être plus détaillés que ceux-ci.

L’amélioration du système de management environnemental de la clinique peut se voir à travers le programme d’action mis en place et qui est tenu à jour régulièrement.

Evaluation de la conformité réglementaire 4.5.2 :
Le suivi de la conformité réglementaire sera assuré par la révision annuelle de l’analyse des textes applicables ( Arrêté préfectoral et listes des autres textes) en terme de maintien de la conformité et par la prise en compte des nouveaux textes (Cf. § 4.3.2).

Un tableau des conformités a été créé afin de recenser les points pratiques à auditer ultérieurement en détail sur certaines installations (application d’une consigne, présence d’équipements de protection, respect d’une périodicité de contrôle…).

Audits 4.5.5 :
A ce jour, l’audit interne est réalisé par un organisme extérieur. Le responsable environnement le prévoit deux mois à l’avance, il est annuel. Il porte sur l’ensemble du système.

Parallèlement nous souhaitons conserver un audit terrain des pratiques environnementales sur les aspects déchets, risque incendie, suivi des actions programmées.

AMELIORER

OBJECTIF :
S’améliorer de façon continue.

Non-conformité, actions correctives et préventives 4.5.3 :
Les actions d’amélioration pourront être tracées au travers de la fiche de gestion des évènements indésirables (FE-QPR-05) à laquelle nous avons rajouté une case environnement. Le but de cette fiche est de permettre aux employés de signaler tout écart ou dérive (par exemple le non respect de consignes : type erreurs de tri ou produits liquides stockés sans grille de rétention, lumières trop souvent laissées allumées etc…) et au responsable environnement d’en prendre connaissance et d’engager les actions préventives ou correctives correspondantes au travers du rapport d’évènement indésirable (FT-ENV-21).

Se reporter au paragraphe 4.3.1 afin de réévaluer les AES tous les ans ou tous les deux ans suivant l’état d’avancement du programme environnemental.
Lors de la revue de direction annuelle où sera présenté le bilan environnemental de la clinique, les objectifs et cibles (4.3.3) seront définis pour l’année suivante. Le déroulement de la revue de direction est définit par la procédure PR-ENV-05, celle-ci se déroule un ou deux mois avant l’audit de certification.

La politique environnementale de la clinique sera également remise à jour, en fonction du projet d’établissement de la clinique.

 

 

Parmi les nouveaux polluants : Quel politique doit on mettre en œuvre ?
La réflexion des industriels :

Parmi les nouveaux polluants : quelle politique doit-on mettre en œuvre ?
Démarche écologique et réflexion des industriels
J. Printz – Directeur département traitement d’eau – Gambro

 
La majorité des services de dialyse sont actuellement équipés de systèmes de traitement de l’eau basés sur l’utilisation de l’osmose inverse pour effectuer les traitements des patients.

Le seul problème des techniques séparatives à membrane (ultrafiltration, nanofiltration et osmose inverse) est d’avoir un rejet d’eau vers l’évacuation plus ou moins permanent pendant le fonctionnement en production d’eau purifiée, ceci afin de déconcentrer la solution en amont du système membranaire.

Afin de rentrer dans une démarche plus écologique, de nombreuses modifications techniques et comportementales ont été réalisées depuis ces dernières années.

Quelques évidences sont plus ou moins suivies comme démarrer et arrêter la production d’eau au bon moment, ne pas avoir un osmoseur fonctionnant 24/24 h avec quelques obstacles à contourner telle la stagnation d’eau, mettant en péril la qualité bactériologique lorsqu’on décide d’arrêter le système, naturellement la circulation d’eau osmosée chaude est apparue comme une bonne alternative à condition de calorifuger le réseau.

Nous avons été pionniers depuis plus de 20 ans dans ces systèmes incluant la disparition progressive des désinfectants chimiques. Le vecteur de désinfection est devenu simplement de l’eau bi-osmosée chaude pour les systèmes chaleur boucle, ne nécessitant par nature pas de rinçages gourmands en eau et rendant la désinfection intégrale chaleur extrêmement simple versus celle utilisant des produits chimiques coûteuse en produit et rinçage.

Nous avons également travaillé sur l’optimisation des rejets d’osmoseur (il n’était pas rare dans le passé de voir fonctionner du matériel avec plus d’eau dérivée vers l’évacuation (rejet) que d’eau osmosée produite…)

Depuis de nombreuses années, l’économiseur d’eau (WS) équipe tous nos osmoseurs excepté l’osmoseur le plus simple WRO 60.

Cet économiseur d’eau, basé sur l’utilisation de débitmètres, du software adéquat commandant selon les appareils une ou deux vannes motorisées, permet d’ajuster le rejet des étages d’osmose en fonction de la consommation d’eau par les générateurs, et ce automatiquement selon le taux de conversion programmé.

Désormais le fait qu’un ou des patients continuent leur traitement alors que les autres ont été débranchés n’occasionne plus un rejet d’osmoseur à plein débit car ce dernier diminue en fonction du nombre de générateurs en service.
La désinfection chaleur des membranes d’osmose avec le CWP ROHH a permis à nouveau de franchir un pas vers plus d’économie d’eau puisque plus aucun désinfectant chimique n’est utilisé entrainant la suppression de tout rinçage. Le rejet du 2ème étage d’osmose est de plus, totalement récupéré sur cet appareil.

Enfin, la puissance de chauffage sur tous les systèmes chaleur est limitée à 8 KW grâce à la réserve calorifugée d’eau osmosée chaude, ceci ajoute aux économies d’eau une économie substantielle de la consommation électrique.

 

 

Parmi les nouveaux polluants : Quel politique doit on mettre en œuvre ?
La réflexion des industriels :

Parmi les nouveaux polluants : quelle politique doit-on mettre en œuvre ?
Démarche écologique et réflexion des industriels
C. Leriche – Directeur département traitement d’eau – Fresenius Medical Care

 
Le groupe Fresenius Medical Care, fort d’une expérience de 30 ans, a pour objectif l’amélioration continue de la qualité de vie des patients insuffisants rénaux et le développement de méthodes thérapeutiques innovantes.

Conscient de sa responsabilité au regard des patients, Fresenius Medical Care s’impose une contribution toujours croissante dans la fabrication de matériels innovants, de services et de structures de soins afin de faciliter l’accès au traitement par dialyse des insuffisants rénaux dans tous le pays.

En France, les centres de dialyse NephroCare, filiales du groupe, prennent en charge plus de 1 700 patients et réalisent ainsi près de 270 000 traitements par an. Nos centres sont engagés dans une démarche d’amélioration continue de la qualité, visant à l’obtention de la certification ISO (International Standard Organisation) et HAS (Haute Autorité de Santé) et une politique environnementale a été mise en place par le Groupe pour l’obtention de la norme ISO 14001.

L’objectif de notre programme environnemental interne est l’utilisation responsable des ressources et la gestion appropriée des déchets, tout en établissant la responsabilité de l’entreprise en termes de préservation de l’environnement.

Cette démarche éco-citoyenne s’applique à toutes les activités de Fresenius Medical Care et impacte directement la recherche et développement, les unités de fabrication, les unités de distribution, et les centres de dialyse.

Le résultat de cet investissement, qui doit perpétuer, a permis de développer une gamme de produits, respectant les patients, les soignants et l’environnement et dont l’un des objectifs majeurs est la diminution des consommations de matières premières : l’eau, l’électricité et la diminution du volume des déchets produits.

 

 

Parmi les nouveaux polluants : Quel politique doit on mettre en œuvre ?
La réflexion des industriels :

Parmi les nouveaux polluants : quelle politique doit-on mettre en œuvre ?
Démarche écologique et réflexion des industriels
F. Jeannot – Chef des ventes division traitement des eaux – Pall Industrial

 

 

Journal de l’Association des Techniciens de Dialyse
Copyright ATD Infos – N°40 – Juin 2010

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