N°26 – Octobre 2005

Sommaire

Intérèts et limites de l’hémodiafiltration veino-veineuse continue en poches en réanimation
Par P-Joubert DUR, CHU Caremeau Nîmes
Hémodialyse en réanimation
Par Kada Klouche-Réanimation médicale, CHU Lapeyronie Montpellier
Les procédures de désinfection des systèmes de traitement de l’eau dans les services de réanimation
Par Jean PRINTZ-directeur traitement des eaux, Laboratoire GAMBRO
Désinfection des systèmes de traitement de l’eau dans les services de réanimation (expérience)
Par Hubert METAYER, Technicien-Polyclinique st Come-Compiègne
Les échanges plasmatiques: principes, avantages, inconvénients
Par Docteur-Bernard BRANGER, Service de Néphrologie-Groupe hospitalo-universitaire Caremeau-CHU Nîmes
Prévention du risque lié aux légionelles dans les établissements de santé
Par Docteur-N. Bouziges, CHU Nîmes
La Légionellose
Par Albert Sotto, CLIN-CHU Nîmes
Maîtrise du risque légionelle
Par Djamil ABDELAZIZ Ingénieur en chef, CHR d’Orléans

 

Président : Hubert Métayer ( Compiègne)
Vice-Président : Emmanuel Carnot (Maubeuge)
Secrétaire : Claude Mendez (Compiègne)
Secrétaire-adjoint : Jean-Claude Diez (Hyères)
Trésorier : Catherine Bossard (Compiègne)
Trésorier-adjoint : Thierry Villaret (Paris)
Délégué régional : Jean-Claude Diez (Hyères), Thierry Villaret (Paris), Catherine Bossard (Compiègne)

 

 

Intérèts et limites de l’hémodiafiltration veino-veineuse continue en poches en réanimation

Par P-Joubert DUR, CHU Caremeau Nîmes

 

 

 

Hémodialyse en réanimation

Par Kada Klouche-Réanimation médicale, CHU Lapeyronie Montpellier

 

 

 

Les procédures de désinfection des systèmes de traitement de l’eau dans les services de réanimation

Par Jean PRINTZ-directeur traitement des eaux, Laboratoire GAMBRO

 
Le Traitement de l’eau et sa désinfection dans les services de réanimation.

La majorité des services de réanimation sont actuellement équipés de systèmes de traitement de l’eau basés sur l’utilisation de l’osmose inverse pour effectuer des dialyses.
Le problème No1 de tout système de traitement d’eau est sa contamination rapide si le fonctionnement est irrégulier et/ou les désinfections trop espacées.

Les équipements en place iront du simple générateur de dialyse intégrant l’osmoseur, la filtration de l’eau et un adoucisseur d’eau ; c’est le système mobile le plus commun jusqu’à la véritable centrale de traitement d’eau distribuant l’eau purifiée sur 20 boxes de réanimation avec pour les systèmes chaleur, une désinfection permanente et/ou programmée du réseau de distribution d’eau purifiée et une dialyse possible 10 minutes après l’arrêt de cette circulation d’eau bi-osmosée chaude.

Ces systèmes mobiles jusqu’à présent étaient pratiques de part leur compacité mais devaient avoir une maintenance soutenue pour assurer une qualité d’eau correcte et procéder à une désinfection chimique intégrale osmoseur-générateur au minimum hebdomadaire. Il est également possible d’utiliser la fonction désinfection automatique programmée du générateur chaque jour, ceci démarre automatiquement le « mini osmoseur » pour limiter les stagnations mais sous-entend une compatibilité osmoseur-générateur en terme de télécommande.

Désormais, avec les nouveaux mini-osmoseurs type WRO 300 H à désinfection chaleur des membranes et du circuit externe, il est facile de programmer automatiquement les cycles de désinfection, la compatibilité générateur-osmoseur sera bien sûr incontournable pour effectuer les désinfections intégrales chaleur.

Nous avons montré dans le passé dans d’autres sessions de l’ATD, les biofilms très importants dans les tubulures d’alimentation des générateurs de dialyse et le circuit primaire du générateur en absence de désinfection intégrale. Le biofilm dans le circuit primaire du générateur est systématiquement constaté lorsque la désinfection intégrale n’est pas possible ou difficile à mettre en œuvre car non automatique.
Il en résulte un relargage d’endotoxines et des différents constituants du biofilm (bactéries, levures, champignons) pendant toute la séance de dialyse alors que le générateur vient souvent d’être désinfecté.
Dans les services de réanimation, il sera toujours primordial de comparer le temps sans fonctionnement du matériel (stagnation) avec les périodes de désinfection et de service avec en final l’espace libre laissé à la multiplication des bactéries.

N’oublions jamais qu’avec 1 heure de désinfection par semaine et 2 heures de rinçage/service des équipements, il reste 165 heures « d’espace de liberté » pour les bactéries présentes.

 

 

Désinfection des systèmes de traitement de l’eau dans les services de réanimation (expérience)

Par Hubert METAYER, Technicien-Polyclinique st Come-Compiègne

 

 

Les échanges plasmatiques: principes, avantages, inconvénients

Par Docteur-Bernard BRANGER, Service de Néphrologie-Groupe hospitalo-universitaire Caremeau-CHU Nîmes

 
Les échanges plasmatiques sont une technique d’extraction extra-corporelle de substances plasmatiques : de poids moléculaire élevé dont l’histoire a plus d’un siècle. La première application pratique clinique humaine a eu lieu en 1960 pour le traitement d’une maladie de Waldenström. C’est en 2004 une technique de routine largement diffusée.

PRINCIPES :
Il s’agit d’une séparation des protéines plasmatiques des composants cellulaires du sang. L’application peut concerner les prélèvements de plasma dans les échanges plasmatiques de donneurs. Notre exposé se limitera aux échanges plasmatiques thérapeutiques qui concernent les patients pour lesquels ces substances, le plus souvent protéiques de poids moléculaire élevé, sont à l’origine des manifestations de la pathologie, qu’il s’agisse d’auto-anticorps, d’immuns complexes circulants, de cryoglobuline, de composés monoclonaux, de chaînes légères, d’endotoxines ou encore de lipoprotéines dans les cas d’hyperlipidémies résistantes aux traitements médicamenteux.
Comme autre bénéfice de ces échanges plasmatiques thérapeutiques, un effet cellulaire par rétrocontrôle des anticorps dont le taux est diminué de manière rapide permettant de faciliter et de majorer l’efficacité des drogues cytotoxiques sans augmenter leur toxicité, une activation du système réticulo-endothélial et enfin la possibilité d’injecter de grands volumes de plasma sans risque d’hypervolémie car en même temps le patient est déplété de son propre plasma contenant des substances pathogènes.
Une telle purification concerne donc des molécules d’un poids moléculaire supérieur à 15000 K Dalton. En effet en deçà, d’autres techniques moins onéreuses sont parfaitement efficaces, qu’il s’agisse d’hémofiltration, hémodiafiltration ou dialyse avec dialyseur de haut flux. Deuxièmement, les substances qui sont ainsi soustraites, doivent avoir une demi-vie prolongée de telle sorte que l’effet déplétif lié aux échanges plasmatiques puisse être durable.
Les principales pathologies traitées sont les suivantes.
En pathologie neurologique, le syndrome de Guillain et Barré, la myasthénie, la surdité soudaine de l’adulte, les polyneuropathies chroniques, la dégénérescence maculaire rétinienne.
Pour les indications hématologiques : Syndrome d’hyperviscosité dysglobulinémies monoclonale, purpura transfusionnel thrombocytopéniques, maladie de Moschcowitz, proche du syndrome hémolytique urémique
Indications métaboliques : hyper-cholestérolémies homozygotes, cirrhose biliaire, maladie de Byler.
Les indications néphrologiques : syndrome de GoodPasture , glomérulonéphrites extra-capillaires prolifératives, rejet aigu de greffe.
Dans le cadre de la réanimation : Intoxication de substances liée aux protéines circulantes notamment digitaliques, indication plus discutée dans certains chocs.

TECHNIQUES UTILISEES
Soit la centrifugation historiquement intermittente, actuellement continue, qui requiert un équipement spécifique et dont la mise en œuvre est le fait d’ équipes techniques spécifiques notamment de techniciens en hémaphérèse habilités à assurer la maîtrise et la maintenance de ces appareillages
La technique de filtration sur membrane spécifique ne requiert pas d’équipement particulier dans les systèmes de simple filtration et le développement des techniques d’hémofiltration dans les secteurs de réanimation, permet avec une grande facilité d’adapter les échanges plasmatiques dans ces indications. La double filtration ou cascade, requiert des équipements spécifiques.

AVANTAGES
Nous pouvons situer les échanges plasmatiques par rapport aux autres thérapeutiques, essentiellement médicamenteuses ou sérologiques. La rapidité d’action des aphérèses thérapeutiques les placent idéalement dans les cas sévères ou la maîtrise du processus pathogène implique un blocage des agents pathogènes dans les plus brefs délais.
Les avantages de la technique de filtration par rapport à la centrifugation sont plus « équipe » dépendant. Moins d’investissement mais moins de polyvalence pour la filtration. Notre choix de la double filtration cascade repose sur l’immense avantage de limiter voire supprimer toute protéine étrangère pour la substitution, et évite tout risque de contamination viral ou par autre agent pathogène à venir. Cette cascade peut toutefois être également réaliser après une séparation primaire par centrifugation.

INCONVENIENTS
L’aphérèse thérapeutique est une thérapie lourde : coût des matériels et des consommables, personnel qualifié et locaux adéquats avec un plateau technique conséquent : ceci limite les sites ce traitement (90 répertoriés par le registre de la SFH. De plus, la technicités des procédures implique un seuil critique d’une centaines de séances annuelles ((nombre total en France en 2002 = 9849. )Cette dimension renvoie à une capacité de recrutement qui restreint le nombre de sites pouvant accueillir les malades justifiants d’une indication d’aphérèse thérapeutique. Enfin, les progrès thérapeutiques font que les indications de 2004 ne seront probablement pas celles de 2010, ce qui rends difficile toute prospective à moyen et surtout long terme. L’exemple des hypercholestérolémies essentielles et des statines a modifié de manière majeure le recrutement pour les LDL aphérèses, alors que de très lourds investissements avait été faits dans ces techniques spécifiques. Ces éléments plaident pour une diversité des pathologies recrutées et une grande prudence dans les investissements lourds.

CONCLUSION
Méthode élégante, traitant diverses pathologies par son action sur les protéines circulantes, l’aphérèse thérapeutique reste un outil thérapeutique incontournable en 2004. Si les indications thérapeutiques actuelles ont beaucoup évoluées depuis les années 60, elle est la seule thérapie encore à ce jour pour certaines affections (ex hyper viscosité), de nouvelles indications paraissent prometteuses à l’avenir.

 

 

Prévention du risque lié aux légionelles dans les établissements de santé

Par Docteur-N. Bouziges, CHU Nîmes

 

Contrôle de la production d’eau

• L’environnement aquatique (rivières, lacs, sols humides) est le réservoir de la famille Legionella comportant 43 espèces différentes et 65 sérogroupes. Seules quelques unes sont responsables d’infections respiratoires.

• Les progrès technologiques ont permis à cette bactérie de se développer dans les installations techniques d’eau (réseaux d’eau chaude, tours aéroréfrigirantes, bains à remous et à jets, humidificateurs, nébulisateurs, brumisateurs, fontaines décoratives…) et de diffuser dans l’air sous forme d’aérosols.

• Les facteurs favorisant le développement des légionelles dans les installations sont :
– une température comprise entre 25°C et 43°C,
– l’eau stagnante (bras morts, réservoirs, bacs à condensation),
– les biofilms, les dépôts de tartre, de résidus métalliques,
– certains matériaux (caoutchouc, chlorure de polyvinyle, polyéthylène, silicone),
– la présence d’amibes dans lesquelles elles peuvent survivre et se développer.

• Le mode de contamination est l’inhalation de légionelles sous forme de particules de taille inférieure à 5 microns.

• La prévention de la légionellose nécessite des mesures pour éliminer les conditions favorables à la survie et au développement des légionelles dans les installations à risque et pour limiter leur diffusion par les aérosols.

– Circulaire DGS 97/311 du 24 avril 1997 relative à la surveillance et à la prévention de la légionellose :

? diagnostiquer les cas de légionellose et les déclarer,
? mettre en œuvre de bonnes pratiques d’entretien du réseau à titre préventif et curatif,
? savoir faire une investigation lors de la déclaration d’un cas de légionellose.

– Circulaire DGS 98/771 du 31 décembre 1998 relative à la mise en œuvre de bonnes pratiques d’entretien des réseaux d’eau dans les établissements de santé et aux moyens de prévention du risque lié aux légionelles dans les installations à risque et dans les bâtiments recevant du public :

Renforce la circulaire précédente et rappelle la responsabilité des gestionnaires d’établissements de santé de vérifier et de garantir la qualité de l’eau aux points d’usage.
? Connaître le réseau,
? Faire un entretien,
? Surveiller la contamination du réseau par la recherche de légionelles sur des points critiques,
? Formaliser les procédures d’utilisation de l’eau pour les soins et pour la désinfection des dispositifs médicaux,
? Rechercher systématiquement la légionelle au cours d’une pneumopathie chez un patient hospitalisé.

– Circulaire 2002/243 du 22 avril 2002 relative à la prévention du risque lié aux légionelles dans les établissements de santé.
Circulaire établie d’après le rapport du Conseil Supérieur d’Hygiène Publique de France sur la gestion du risque lié aux légionelles, novembre 2001.

? Améliorer la gestion des installations à risque dans les établissements de santé,
? Améliorer la prise en compte du risque lié aux légionelles dans les activités de soins,
? Proposer des modalités de mise en œuvre des dispositions précédentes par les établissements de santé.

Une série de fiches techniques précise la nature des recommandations à mettre en œuvre :
• Fiche 1 : conception et maintenance des installations de distribution d’eau chaude sanitaire
• Fiche 2 : règles de nettoyage et de désinfection ainsi que les produits pouvant être employés dans les installations en fonction de leurs matériaux constitutifs
• Fiche 3 : suivi de la température et des légionelles, modalités d’interprétation des résultats dans les réseaux d’eau destinée à la consommation humaine
• Fiche 4 : actions préconisées en fonction des concentrations en légionelles
• Fiche 5 : règles de surveillance et niveaux d’intervention en fonction des concentrations en légionelles dans les autres installations à risque
• Fiche 6 : modalités de prélèvement pour la recherche de légionelles et laboratoires compétents pour les analyses de légionelles
• Fiche 7 : recommandations spécifiques pour les patients à haut risque
• Fiche 8 : signalement et notification des légionelloses
• Fiche 9 : les acteurs et leurs responsabilités.

Risques lié aux légionelles chez les patients dialysés :

? Le risque est le même que pour les autres patients concernant la transmission par inhalation d’aérosols chargés en légionelles à partir d’installations à risque (cf. ci-dessus).
? Le risque de transmission à partir de l’eau utilisée pour la dilution des solutions concentrées d’hémodialyse n’est pas décrit.
? Il n’y a pas de législation ou de recommandations concernant la recherche de légionelles dans l’eau utilisée pour la dilution des solutions concentrées d’hémodialyse.

 

 

La Légionellose

Par Albert Sotto, CLIN-CHU Nîmes

 

La légionellose : clinique, voie de contamination et populations concernées, transmission nosocomiale ; traitement préventif et curatif pour les malades.

La légionellose est une maladie bactérienne connue depuis 1976. Son incidence en France en 2003 a été de 1,8/100 000 habitants et sa létalité de 14%. Legionella pneumophila est le plus souvent en cause en particulier le sérogroupe 1. Les légionelles sont des bactéries hydrotelluriques dont la température optimale de développement est comprise entre 25° et 45°C. Elle a donc une propension particulière à se développer dans les réseaux d’eau chaude.

La contamination se fait par voie aérienne à partir d’aérosols contaminés. Les réseaux d’eau vétustes, mal entretenus, comprenant des bras morts et dans lesquels la température n’est pas adéquate sont particulièrement à risque. Il n’y a pas de transmission interhumaine. Certaines populations sont plus à risque de contracter une légionellose : personnes âgées, hommes, tabagiques, éthyliques chroniques, diabétiques, personnes ayant une pathologie respiratoire ou cardiaque chronique, immunodéprimés (néoplasies, immunosuppresseurs).

Les pneumopathies à légionelles sont à début habituellement rapide, avec fièvre à 40°C, dissociation du pouls, toux et dyspnée pouvant aller jusqu’à la détresse respiratoire. D’autres signes cliniques peuvent être présents : digestifs, en particulier à type de diarrhée et neurologiques, le plus souvent à type de confusion. Les examens biologiques peuvent montrer une hyponatrémie, une cytolyse hépatique, une élévation des CPK. La radiographie pulmonaire peut objectiver un syndrome interstitiel et/ou alvéolaires plus ou moins extensif.

Le diagnostic paraclinique bénéficie de plusieurs méthodes. Dans les expectorations : cultures, immunofluorescence directe, détection d’ADN bactérien par PCR ; dans le sérum : recherche d’anticorps ; dans les urines : recherche d’antigènes de L. pneumophila sérogroupe 1.

Pour le traitement curatif, les recommandations 2002 de l’AFSSAPS sont les suivantes : en cas de forme commune de gravité légère à modérée, utilisation d’un macrolide (érythromycine, clarithromycine, dirithromycine, josamycine, roxithromycine, spiramycine) ou d’une fluoroquinolone (ciprofloxacine, lévofloxacine, ofloxacine) ; en cas de forme sévère de gravité élevée et/ou d’immunodépression, association éventuelle de 2 molécules au sein des antibiotiques suivants : érythromycine, spiramycine par voie intraveineuse, fluoroquinolones (ciprofloxacine, lévofloxacine, ofloxacine), rifampicine. La durée de l’antibiothérapie est de 14 à 21 jours, jusqu’à 30 jours chez l’immunodéprimé ou dans les formes sévères.

L’efficacité de l’antibioprophylaxie n’a pas été démontrée. Cependant, une antibioprophylaxie par macrolide peut se concevoir chez des sujets à risque à l’occasion d’épidémies de légionellose nosocomiale.

Les mesures préventives reposent essentiellement sur la maintenance des réseaux d’eau. Il existe des recommandations particulières pour les établissements de santé (circulaire du 22 avril 2002) portant notamment sur l’entretien des réseaux d’eau, la température de l’eau chaude, le niveau de chloration du réseau et l’évaluation du risque par la réalisation de campagnes de prélèvements bactériologiques sur le réseau.

La légionellose est une maladie à déclaration obligatoire (en temps réel) depuis 1987. En cas de légionellose nosocomiale un signalement doit être réalisé à la DDASS et au C.CLIN. Dans ce cas, des mesures prévues par le CLIN seront mises en place : restriction et sécurisation de l’usage des points d’eau, prélèvements bactériologiques, actions correctives adéquates sur le réseau, surveillance et information des patients exposés au risque.

 

 

Maîtrise du risque légionelle

Par Djamil ABDELAZIZ Ingénieur en chef, CHR d’Orléans

 

 

 

Journal de l’Association des Techniciens de Dialyse
Copyright ATD Infos – N°23 -Octobre 2004

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