N°12 – Mars 2001

Sommaire

LA MEDECINE A DISTANCE : Définition, terminologie, télématique ou télémédecine. Aspects juridiques.
Par Dr P. LANDAIS
LA TELESURVEILLANCE : Expérience Canadienne.
Par M. DORVAL
LA TELESURVEILLANCE : Expérience française. Télésurveillance en autodialyse.
Par Dr H. FESSI
LES OUTILS DE LA TELESURVEILLANCE : Evolution des Générateurs d’hémodialyse en vue du recueil des informations. Aspects théoriques.
Par E. LOUVET
LES OUTILS DE LA TELESURVEILLANCE : Evolution des Générateurs d’hémodialyse en vue du recueil des informations. Aspects pratiques.
Par Dr. P. CHAUVEAU
LES OUTILS DE LA TELESURVEILLANCE : Concept de la télésurveillance globale. Aspects théoriques.
Par M-J. CAILLERE
LES OUTILS DE LA TELESURVEILLANCE : Concept de la télésurveillance globale. Aspects pratiques.
Par M. TOUAM

 

Président : Hubert Métayer ( Compiègne)
Vice-Président : Emmanuel Connart (Felleries-Liessies)
Secrétaire : Claude Mendez (Compiègne)
Secrétaire-adjoint : Michel Jakubowski (St Quentin)
Trésorier : Michel Darsonville (Soissons)
Trésoriere-adjointe : Catherine Duronssoy (Compiègne)
Délégué régional : Patrick Crestan (Annonay)

 

 

LA MEDECINE A DISTANCE : Définition, terminologie, télématique ou télémédecine. Aspects juridiques.

Par Dr P. LANDAIS, responsable du département biostatique, HP Necker Paris

Dans une acception large, la télémédecine concerne l’ensemble des applications médicales des techniques de communication et de traitement de l’information. On peut distinguer deux aspects, les applications cliniques d’une part, qui concernent la prise en charge de la situation médicale d’un patient, et des applications non cliniques dans le champ de l’enseignement, de la formation continue, de la recherche médicale et de la santé publique.

La téléexpertise caractérise l’aide à la décision médicale apportée à un médecin par un autre médecin situé à distance, à partir des éléments d’information de caractère multimédia qui lui sont transmis par un dispositif télématique. La téléassistance caractérise l’aide d’un médecin apportée, à distance, à un patient en situation d’isolement ou d’urgence. La télésurveillance concerne la surveillance à distance d’un patient par un médecin.

D’autre termes seront évoqués : la téléconsultation, le télédiagnostic, la téléradiologie, la téléintervention, la téléconférence, le téléenseignement ou la téléformation. Après l’évocation des champs disciplinaires concernés et les modalités de transfert de l’information, nous examinerons les aspects juridiques associés à la pratique de la télémédecine : confidentialité et responsabilité, consentement et qualité des soins.

En conclusion, nous évoquerons quelques principes généraux qui devraient présider à l’utilisation de la télémédecine.

1. Introduction

Pour l’Organisation Mondiale de la Santé, la télématique de santé recouvre l’ensemble des activités, des services et des systèmes relatifs à la santé et mis en œuvre à distance grâce aux techniques de l’informatique et de la communication, dans le but de promouvoir la santé globale, de combattre les maladies, de faciliter les soins, l’éducation, l’organisation et la recherche en matière de santé [OMS 1997].

La définition de la télémédecine concerne l’ensemble des applications médicales des techniques de communication et de traitement de l’information. L’Institute of Medicine a adopté une définition également globale [Field 1997]. Nous retiendrons qu’il distingue deux aspects, les applications cliniques d’une part, qui concernent la prise en charge de la situation médicale d’un patient, et des applications non cliniques dans le champ de l’enseignement, de la formation continue, de la recherche médicale et de la santé publique.

Le terme télémédecine recouvre le transfert par voie télématique d’informations médicales, sous forme de son, d’images statiques ou dynamiques ou de texte, en temps réel ou différé, afin de pratiquer la médecine à distance [Strode 1999, Grigsby 1998]. La télématique recouvre des réalisations techniques mettant en œuvre de façon imbriquée les techniques et les méthodes des télécommunications et de l’informatique. L’objectif de la télémédecine est de permettre à un médecin ou à un patient de bénéficier de l’avis d’un médecin référent situé à distance. On peut ainsi distinguer dans cette échange, un demandeur (médecin ou patient), un médecin référant situé à distance, un type d’information véhiculé (son, texte, images animées ou non), un support d’échange (réseau commuté, hertzien,..). Avec l’extension rapide de l’internet,[CNOM 2000 : Rapports et Travaux ; http://www.conseil-national.medecin.fr/ ; Exercice de la médecine et Internet – juin 2000 ; Exercice médical et internet : principes généraux – octobre 2000], les termes qui cernent cette notion de médecine à distance sont nombreux et pas toujours bien clairement définis [CNOM 1996 : Rapports et Travaux ; http://www.conseil-national.medecin.fr/ ; Les actes du colloque sur la télémédecine – mai 1996 ]. On distinguera les protagonistes de l’échange d’une part (médecin-médecin ou malade-médecin), et la nature des informations échangées, d’autre part.

Toutes les applications de télémédecine posent les problèmes de l’utilisation d’un réseau public pour la transmission d’informations confidentielles et ceux, juridiques, de la responsabilité médicale [Dusserre 1996, Spielberg 1998, Hodge 1999].

2. La terminologie

En 1995, le code de déontologie intègre le traitement de l’information médicale dans l’exercice professionnel des médecins. Pour la télémédecine, il cadre les devoirs du médecin envers ses collègues, envers le malade et la responsabilité médicale associée.

La téléexpertise caractérise l’aide à la décision médicale apportée à un médecin par un autre médecin situé à distance, à partir des éléments d’information de caractère multimédia qui lui sont transmis par un dispositif télématique. La téléexpertise exige une collaboration étroite entre un médecin au chevet du malade et un médecin consulté à distance.

La téléassistance caractérise l’aide d’un médecin apportée, à distance, à un patient en situation d’isolement ou d’urgence. Ces deux notions d’isolement ou d’urgence sont importantes.

La télésurveillance concerne la surveillance à distance d’un patient par un médecin. La téléassistance et la télésurveillance se distinguent de la téléexpertise car le transfert d’information se fait entre un patient (qui n’est pas ici assisté d’un médecin auprès de lui) et un médecin situé à distance et non pas entre deux médecins.

D’autres termes sont utilisés mais ne qualifient pas les protagonistes de l’échange. Ainsi, le terme téléconsultation ou télédiagnostic (échange de lames d’anatomopathologie ou d’hématologie par exemple) ne permettent pas de savoir, a priori, s’il s’agit d’une téléexpertise ou d’une téléassistance.

D’autre termes enfin, caractérisent le type d’information échangé :
– La téléradiologie caractérise l’échange d’images statiques ou animées [Hazebroucq 2000].
– La téléintervention caractérise l’assistance à distance pour la réalisation d’un acte. Les anglosaxons parlent de « telementoring » [Schulam 1997]). Il peut aussi s’agir de la réalisation du geste lui-même piloté à distance.

Les échanges de points de vue peuvent se faire par téléconférence.
Enfin, le téléenseignement caractérise les modalités d’enseignement réalisé à distance par voie télématique [Cheriff 1996]. La téléformation concerne la formation à distance..

3. Exemple

La téléexpertise. Un enfant fait une chute, il est admis aux urgenes de l’hôpital. Un scanner crânien est réalisé pour traumatisme. Les images du scanner sont transmises par liaison télématique à l’établissement de grande garde de neurochirurgie. Le neurochirurgien de garde visualise les clichés et donne son avis sur l’indication d’une intervention et du transfert du patient. Le médecin de garde des urgences bénéficie ainsi de l’avis d’un spécialiste. De plus, en l’absence d’intervention nécessaire un transfert aura été évité.

La téléassistance. Un navigateur présente à son bord une personne qui s’est blessée à la manœuvre. Il demande par radio l’avis d’un médecin resté à terre.

La télé-surveillance. Une jeune femme présente une grossesse difficile. On lui confie à domicile un appareil qui permet d’enregistrer les battements du cœur de son bébé et les contractions utérines. Ces données sont transmises par le réseau téléphonique au gynécologue obstétricien . La patiente est ainsi surveillée à distance. L’hypertension de la même manière peut être surveillée au moyen d’un moniteur automatique de pression artérielle. Les mesures sont alors adressées à l’hypertensiologue par voie télématique. La surveillance à domicile est ainsi facilitée. Les glycémies des diabétiques peuvent être surveillées de manière analogue.

Une femme présente une lésion cutanée inhabituelle. Son médecin souhaite l’avis d’un confrère (téléexpertise). Il adresse par voie télématique des photographies de la lésion à un confrère dermatologue et les lames de biopsie. L’expert peut examiner les documents et transmettre son diagnostic (télédiagnostic).

4. Les techniques de transfert

Les techniques utilisées sont très diverses et font appel au téléphone, au fax, à la messagerie électronique, à la radio, ou à la vidéo. La télécommunication caractérise ici toute transmission, émission ou réception de signes, de signaux, de sons ou de renseignements de toute nature par fibre optique, radioélectricité ou tout autre système électromagnétique. La transmission des données utilise les lignes téléphoniques usuelles ou spécialisées, les lignes de type ISDN (Integrated Service Digital Network), des réseaux vidéos à doubles canaux, le câble, les ondes radios ou la transmission par satellite. Le choix des méthodes dépend des besoins. En effet, le facteur limitant est caractérisé par le nombre d’informations à transmettre par unité de temps. On appelle bande passante le débit maximum de transmission de données pouvant transiter sur un réseau. Il est mesuré en bits par seconde. Plus large est la bande passante plus rapide est le débit des données, au nombre d’utilisateurs simultanément connectés près. Le baud est l’unité de vitesse de transmission. Les modems transmettent à 9600 ou à 14.400 bands, 1200 bands pour le minitel. Un modem (modulateur/démodulateur) est un équipement qui convertit un signal numérique en un signal analogique et vice versa, via le réseau téléphonique. La modulation qualifie la modification d’une caractéristique (de fréquence, de phase ou d’amplitude) d’une porteuse en fonction des variations d’un signal (signal de modulation). Une porteuse caractérise un signal continu de fréquence déterminée, destiné à être modulé pour la transmission d’information.

5. Le champ des disciplines médicales

Les disciplines actuellement les plus concernées sont la radiologie [Larson 1998, Hazebroucq 2000], l’anatomopathologie, la dermatologie [Kvedar 1997, Lesher 1998, Gilmour 1998], la chirurgie [Cherif 1996, Wirthlin 1998], la cardiologie [Fisher 1996, Trippi 1996], l’ophtalmologie [Blackwell 1997, ] ou l’oto-rhino-laryngologie [Crump 1996, Blakeslee 1998].

D’autres domaines d’application sont également représentés comme l’exercice médical en milieu dangereux, en milieu carcéral, par exemple [Norton 1997], l’assistance aux forces armées [Mun 1998], ou les expériences milieux extrêmes [Campbell 1999, Siderfin 1995, Rizzo 1997].

6. Confidentialité de l’information

6.1. La télémédecine n’affranchit pas le médecin de ses devoirs envers son patient

La déontologie médicale impose aux médecins d’assurer des soins de qualité à leurs patients, de les informer, de recueillir leur consentement et d’assurer la sécurité et la confidentialité des informations médicales qui les concernent. Le médecin exerce sa profession dans des conditions qui ne doivent pas compromettre la qualité des soins et des actes médicaux ou la sécurité des personnes examinées (article 71 du Code de déontologie médicale).

6.2. Protection des données nominatives

Les données médicales ont des propriétés particulières au regard de ceux qu’elles concernent : les malades. Elles sont légalement protégées par le secret médical. Lorsque, directement ou indirectement, des données d’ordre médical sont associées au nom du malade dont elle relèvent, elles sont considérées comme nominatives. Ces données nominatives doivent être protégées à l’échelon individuel et à l’échelon collectif vis-à-vis d’utilisations non médicales. Pour cette raison il a été indispensable de définir les modalités de traitement des données nominatives et de préciser quels sont les textes de lois qui s’appliquent dans ce domaine [http://www.cnil.fr/].Le Journal Officiel des Communautés Européennes a publié les directives concernant la protection des personnes physiques à l’égard des traitements des données à caractère personnel et à l’égard de la libre circulation de ces données [DE LAMBERTERIE 1996].

Cinq principes ont présidé à la formulation de cette directive.
– Le principe de loyauté et de licéité est relatif à la collecte des données. Est loyal et licite ce qui est conforme aux droits des personnes concernées.
– Le principe d’exactitude repose sur la notion que les informations colligées sont exactes, vérifiées, et mises à jour sous la responsabilité du maître du fichier.
– Le principe de finalité établit que la finalité du fichier doit figurer dans une demande d’avis à la Commission Informatique et Libertés (CNIL). Les informations collectées doivent être « adéquates, pertinentes et non excessives au regard des finalités pour lesquelles elles sont collectées et pour lesquelles elles seront ultérieurement traitées ».
– Le principe de publicité instaure un registre des autorisations délivrées, tenu à jour et consultable par toute personne.
– Enfin, le principe de sécurité dicte que le responsable du fichier est tenu de mettre en œuvre toutes les mesures utiles pour préserver la sécurité des informations [Committee on maintaining Privacy and Security in Health Care 1997].

6.3. Les obligations des médecins utilisateurs des téléexpertise

La téléexpertise s’exerce bien sûr conformément au respect du secret professionnel (articles 226.13 et 226.14 du code pénal), et dans le respect de l’article 4 du code de déontologie médicale et de l’article 12 qui rappelle les autorisations vis à vis de la collecte, de I’enregistrement, du traitement et de la transmissions d’informations nominatives ou indirectement nominatives. La législation relative à la protection et aux traitements des informations nominatives s’applique également dans ce contexte.

7. Les responsabilités relatives à la téléexpertise

La responsabilité médicale peut-être engagée en cas de dommage subi par un patient à la suite d’une erreur diagnostique qui serait possiblement liée à une téléexpertise. Les responsabilités sont une fonction des rôles joués par les intervenants et de leurs engagements contractuels implicites ou explicites. Chaque médecin demeure indépendant pour donner son avis ou prendre une décision. Il en assume la pleine responsabilité (articles 5 et 69 du code de déontologie).

La responsabilité d’un médecin peut être engagée à la suite de l’utilisation anormale de son système informatique ou à la suite d’un dysfonctionnement technique. L’obligation de moyens comprend la parfaite connaissance du maniement du matériel utilisé. Ainsi une prise d’images inappropriée qui conduirait à manquer des informations caractéristiques d’une lésion, engage la responsabilité du demandeur comme du référant.

Les collaborateurs des médecins doivent se conformer aux obligations de confidentialité conformément aux articles 72 et 73 du code de déontologie médicale. L’archivage des données transmises entraîne la constitution, à distance, d’une nouvelle base d’informations médicales nominatives, ce qui implique aussi pour le référant qui en est responsable, des devoirs de confidentialité (article 12 du code de déontologie).

7.1. Consentement et droit d’accès

L’exercice du droit des personnes concernées par le traitement de données s’articule autour de 3 notions : le consentement informé, le droit d’accès et de rectification et le droit de s’opposer au traitement.

7.2. Intégrité, disponibilité et sécurité

En plus de la confidentialité, la gestion informatisée des données doit assurer la protection des données nominatives, en préservant leur intégrité et leur disponibilité [Barrows 1996]. L’intégrité concerne la préservation des informations sans modification. Ceci implique des principes de certification à la création des données, de validation à la saisie et de vérification aux différentes étapes de stockage et de transfert. La disponibilité concerne la possibilité de disposer des données pour les utilisateurs. La confidentialité réfère à l’accès protégé des données par des utilisateurs autorisés [Dusserre 1996].Les données sont exposées à la destruction accidentelle ou volontaire, à la modification, à la manipulation, à la falsification, ou au vol. La mise en place d’une sécurité efficace est indispensable ; elle combine innocuité et respect de la confidentialité. La sécurité-innocuité concerne l’évitement des défaillances catastrophiques des systèmes informatiques. La sécurité-confidentialité est relative à la protection vis-à-vis de tout accès intempestif aux données, qu’il soit non intentionnel ou à visée délictueuse. La fiabilité et la disponibilité des données sont requises à tous les niveaux de la manipulation des données médicales.

7.3. Protection d’accès aux données

La protection contre l’utilisation des droits d’un autre usager est physique et logique. La protection physique concerne l’accès à la machine proprement dite. C’est la protection d’accès. La protection logique concerne le droit d’accès ou l’accès différencié à plusieurs niveaux de la machine, selon l’utilisateur : les applications, le système et le logiciel, les communications, les réseaux, la télémaintenance, ou la minitélisation d’applications.

La protection d’accès et l’authentification constituent une étape importante de la sécurité informatique. Elle vise à protéger les machines elles-mêmes. C’est la protection des locaux (alarmes, digicode, télésurveillance, …) et des machines (tatouage, fixation à leur support, …).

L’accès à un système est constitué par deux étapes : l’identification de l’utilisateur par son identité et l’authentification par un contrôle de l’identité, généralement par un mot de passe qui peut être lui-même crypté. L’utilisation d’un système informatique requiert également des droits d’utilisation : le droit de lecture, le droit d’écriture, le droit d’accès à certains programmes. Il existe plusieurs niveaux d’accès aux informations médicales : l’accès à la machine (allumage, consultation), l’accès à la mémoire de masse (ajout de programmes, modification des sources, virus, …), l’accès aux données proprement dites (visualisation à l’écran, consultation, recopie, …), ou l’accès aux programmes (duplication, modification, …). Les types de violation de ces droits sont l’usurpation d’identité, l’utilisation des droits d’un autre usager, ou l’accès indirect aux informations non autorisées.

Le cryptage des données est aussi employé pour assurer la sécurité des informations. Le cryptage ou chiffrement des données protège les accès aux informations (interrogation d’une base de données), le stockage de l’information (copie de fichiers sensibles), et la transmission des informations (écoute).

7.4. Information au patient

La notion d’intérêt thérapeutique introduite avec les lois de bioéthique en1994 stipule qu’il ne peut être porté atteinte à l’intégrité du corps humain qu’en cas de nécessité thérapeutique pour la personne. Le consentement de l’intéressé doit donc être recueilli préalablement. Ce « consentement éclairé » du patient est indispensable pour le respect de la dignité et de la liberté individuelle. Le code de déontologie précise en outre que l’information doit être loyale, claire et appropriée aux circonstances. L’information est orale, pas nécessairement écrite, sauf dans le contexte de la recherche biomédicale où le consentement écrit est indispensable. L’information apporte au patient concerné les risques de l’évolution spontanée d’une affection, des explorations, des traitements [Hoerni 1998, DPM 1998]. La nécessité d’informer son patient de la manière la plus point de vue de la compréhension que de celui de l’interprétation.

8. Consentement

La pratique de la téléexpertise doit se faire avec l’accord du malade, dans l’esprit du code de déontologie qui stipulent que le consentement doit être recherché chaque fois que les conditions et l’état du patient le justifient ou le permettent (articles 35 et 36).

Au cas où le patient n’a pu être informé avant l’acte télémédical il est souhaitable qu’il soit informé a posteriori dans un souci de transparence. Par exemple, en cas de transfert d’information et/ou de prélèvements entre laboratoires, le nom et l’adresse du laboratoire qui a pratiqué les analyses figureront sur le compte rendu de l’examen (décret du 27 décembre 1995).

9. Qualité des soins

La télémédecine peut permettre d’affiner la décision médicale et participe de l’obligation de moyens qui incombe au médecin. C’est l’opportunité de consulter à distance l’avis d’un confrère de façon simple et rapide, sans déplacement du patient. Cet avis bien sûr n’affranchit pas le demandeur de la réalisation des examens clinique et complémentaires nécessaires pour informer son interlocuteur de manière appropriée. La télémédecine ne se substitue pas non plus à l’avis d’un confrère lorsque celui-ci est susceptible d’apporter l’aide recherchée en examinant lui-même le malade. Les indications de la télémédecine doivent être pesées et la décision doit être en accord avec l’article 8 du code de déontologie.
La télémédecine est un moyen de s’entourer des conseils les plus éclairés, sans outrepasser ses compétences (article 70), et en connaissant les compétences du référant. Le médecin demandeur d’un avis doit pouvoir apprécier le bien-fondé de l’avis donné et en mesurer les conséquences. Sa responsabilité personnelle est en effet engagée.

10. Responsabilité médicale et collaboration entre médecins

Lorsque des poursuites sont engagées par un patient dans un contexte où sont impliqués plusieurs médecins, il s’agit de déterminer les responsabilités respectives de chacun. On recherche le(s) comportement(s) inapproprié(s) qui engage(ent) la responsabilité du médecin. La jurisprudence indique que l’obligation du médecin n’est qu’une obligation de moyens. Il y a négligence fautive si les moyens, techniques ou intellectuels requis, n’ont pas été utilisés. La responsabilité des médecins est appréciée en fonction des rôles respectifs qu’ils ont joué dans l’établissement du diagnostic selon l’article 64 qui stipule que lorsque plusieurs médecins collaborent à l’examen ou au traitement d’un malade, ils doivent se tenir mutuellement informés, chacun des praticiens assumant ses responsabilités personnelles et veillant à l’information du malade.

11. Une relation qui n’est pas symétrique

La situation du médecin demandeur d’avis et du médecin référant vis-à-vis des données à examiner n’est pas symétrique. Le demandeur d’avis possède la maîtrise de l’ensemble des données disponibles alors que le référant n’en reçoit qu’une partie sélectionnée par le premier. Cette sélection doit être effectuée avec compétence et discernement afin de choisir les informations pertinentes pour le diagnostic, qui seront communiquées au référant. Le fait de ne pas disposer de la totalité des informations n’exonère pas le médecin référant de sa responsabilité vis-à-vis de la décision prise. Il est tenu en effet de demander des informations complémentaires. Il doit se récuser si elles restent insuffisantes ou s’il se considère incompétent. Il est responsable des conditions dans lesquelles il délivre son avis.
De plus, Il n’existe pas de contrat médical, au sens de l’article 60 du code de déontologie médicale, entre le patient et le référant, en l’absence d’accord de volonté. Vis à vis du patient la responsabilité du référant n’est plus d’ordre contractuel mais d’ordre délictuel. Les obligations entre les médecins devraient faire l’objet d’un contrat de type interchange, procédé juridique par lequel une personne, que l’on appelle le stipulant, contracte avec une autre, le promettant, chargée d’exécuter une obligation au profit d’une troisième dénommée tiers bénéficiaire, ici le patient. Dans ce cadre, il n’existe pas actuellement de textes réglementaires ou de jurisprudence.

12. Quelques principes généraux

En conclusion du colloque sur la télémédecine de 1996, le Pr Glorion rappelait quelques principes relatifs à l’utilisation de la télémédecine.
– L’indépendance : conserver son indépendance vis à vis du support de transport de l’information. L’utilise qui veut, indépendance dans l’intérêt du malade.
– La compétence : La médecine à distance exige aussi la compétence, et connaître la compétence du référant est crucial.
– La qualité : la qualité de l’information qui va transiter est une valeur déontologique fondamentale.
– L’information : le malade doit être informé si un recours à la télémédecine le concerne.
– Le secret médical : La sécurité informatique ne se substitue pas au secret médical.
– La liberté : le médecin est libre de se récuser si il sent que l’utilisation de la télémédecine peut compromettre la qualité de l’acte médical. Le malade a la liberté de dire qu’il ne veut pas que l’on consulte un expert par l’intermédiaire de la télémédecine pour ce qui le concerne.
Le système de santé est construit autour du malade, au bénéfice du malade, en utilisant au mieux tous les moyens techniques. La télémédecine vient enrichir les moyens mis à disposition des médecins dans l’intérêt de son patient.

13. Quelques références d’articles du code de déontologie

Article 4 Le secret professionnel, institué dans l’intérêt des patients, s’impose à tout médecin dans les conditions établies par la loi…

Article 5 Le médecin ne peut aliéner son indépendance professionnelle sous quelque forme que ce soit.

Article 6 Le médecin doit respecter le droit que possède toute personne de choisir librement son médecin. Il doit lui faciliter l’exercice de ce droit.

Article 8 Dans les limites fixées par la loi, le médecin est libre de ses prescriptions qui seront celles qu’il estime les plus appropriées en la circonstance, Il doit, sans négliger son devoir d’assistance morale, limiter ses prescriptions et ses actes à ce qui est nécessaire à la qualité, à la sécurité et à l’efficacité des soins, Il doit tenir compte des avantages, des inconvénients et des conséquences des différentes investigations et thérapeutiques possibles.

Article 12 La collecte, l’enregistrement, le traitement et la transmission d’informations nominatives ou indirectement nominatives sont autorisés dans les conditions prévues par la loi.

Article 32 Dés lors qu’il a accepté de répondre à une demande, le médecin s’engage à assurer personnellement au patient des soins consciencieux, dévoués et fondés sur les données acquises de la science, en faisant appel, s’il y a lieu, à l’aide de tiers compétents.

Article 33 Le médecin doit toujours élaborer son diagnostic avec le plus grand soin, en y consacrant le temps nécessaire, en s’aidant dans toute la mesure du possible des méthodes scientifiques les mieux adaptées et, s’il y a lieu, de concours appropriés.

Article 35 Le médecin doit à la personne qu’il examine, qu’il soigne ou qu’il conseille, une information loyale, claire et appropriée sur son état, les investigations et les soins qu’il lui propose…

Article 36 Le consentement de la personne examinée ou soignée doit être recherché dans tous les cas…

Article 53 ..L’avis ou le conseil dispensé à un patient par téléphone ou correspondance ne peut donner lieu à aucun honoraire.

Article 54 Lorsque plusieurs médecins collaborent pour un examen ou un traitement, leurs notes d’honoraires doivent être personnelles et distinctes…

Article 60 Le médecin doit proposer la consultation d’un confrère dès que les circonstances l’exigent ou accepter celle qui est demandée par le malade ou par son entourage…

Article 69 L ‘exercice de la médecine est personnel: chaque médecin est responsable de ses décisions et de ses actes.

Article 70 Tout médecin est, en principe, habilité à pratiquer tous les actes de diagnostic, de prévention et de traitement. Mais il ne doit pas, sauf circonstances exceptionnelles, entreprendre ou poursuivre des soins, ni formuler des prescriptions dans des domaines qui dépassent ses connaissances, son expérience et les moyens dont il dispose.

Article 72 Le médecin doit veiller à ce que tes personnes qui l’assistent dans son exercice soient instruites de leurs obligations en matière de secret professionnel et s’y conforment.

Article 73 Le médecin doit protéger contre toute indiscrétion les documents médicaux concernant les personnes qu’il a soignées ou examinées, quels que soient le contenu et le support de ces documents.

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LA TELESURVEILLANCE : Expérience Canadienne.

Par M. DORVAL, Néphrologue, nouveau brunswick, CANADA

Le projet TÉLÉNÉPHRO est une première exploration canadienne dans le domaine de la télésurveillance en néphrologie. Financé par le gouvernement fédéral canadien, le projet a été confié au service de néphrologie de l’Hôpital Dr Georges L-Dumont de Moncton dans la province du Nouveau-Brunswick.

Ce projet ambitieux a poursuivi 5 grands buts :

1- Créer une unité-satellite d’hémodialyse lourde à Miramichi avec télésurveillance par vidéo-conférence et informatisation complète du dossier. Miramichi est une communuté située à plus de 150 km de Moncton.

2- Expérimenter la téléexpertise et la téléformation avec une autre unité d’hémodialyse lourde à Bathurst qui n’a pas de néphrologue. Bathurst est une communauté située à 250 km de Moncton.

3- Etablir un lien de télésurveillance et de téléassistance avec les patients hémodialysés à domicile .

4- Sensibiliser via le téléenseignement une communauté autochtone de BigCove, située à 80 km de Moncton, au sujet de la néphropathie diabétique (projet de recherche)

5- Evaluer les performances du téléenseignement d’un programme d’éducation pré-dialyse (projet de recherche)
L’objectif principal du projet TÉLÉNÉPRHO vise l’amélioration de l’accessibilité à des soins spécialisés néphrologiques sans compromis sur sa qualité malgré les contraintes d’espace (surtout géographique) et de temps (ressources limitées) pour améliorer la qualité de vie des patients hémodialysés et leur famille.

Le nouveau- Brunswick est une des 4 provinces canadiennes de la région atlantique . Elle a une superficie de 75 000 km2 et une population de 750 000 habitants . Il n’y a que 6 néphrologues à l’heure actuelle pour assurer les soins de plus de 850 patients en remplacement rénal ( Hémodialyse, dialyse péritonéale et transplantation ) . Il n’est pas exceptionnel qu’un individu est à franchir régulièrement plus de 100kms pour obtenir ses soins spécialisés en Néphrologie. Le développement de la télémédecine ouvre une porte à la résolution de ce problème.

L’octroi du projet TÉLÉNÉPHRO au service de néphrologie de l’Hôpital Dr George-L Dumont n’est pas le fruit du hasard. Le réseau de santé du Nouveau-Brunswick avait déjà entrepris il y a quelques années un virage technologique. Un réseau de télé-communication inter-hospitalier hautement sécuritaire géré par NBtel avait déjà été mis en place de même qu’un système puissant de gestion de données MEDITECH qui recueille les informations démographiques, les valeurs de laboratoires (hématologique, biochimique et microbiologique et autres), les résultats d’examen radiologiques des patients, etc.

Le principal défi du projet TÉLÉNÉPHRO a été d’ajouter à ce réseau les composantes nécessaire pour la réalisation de ses buts. Plus de 2 années de préparation intense ont été nécessaire pour qu’enfin, les premiers essais puissent être effectués. Dans cette phase de planification, nous avons fait une importante réflexion sur l’essence de la pratique néphrologique pour que tous les éléments essentiels à l’accomplissement de la tâche de tous les intervenants soient mis en place. Notre expérience nous confirme que cette réflexion est primordiale pour ne pas tomber dans le piège de l’installation d’une technologie envahissante et superflue qui finalement nuit à la pratique médicale. La technologie doit être au service de ses consommateurs et non l’inverse.

Un important problème que nous avons rencontré dans cette phase de planification du projet a été l’absence actuelle de standard technologique qui nous a obligé à ajouter des interfaces, parfois impossible à trouver, pour surmonter les obstacles d’incompatibilité des équipements technologiques et des logiciels. Une autre réalité est celle de délais entre les promesses de l’industrie et la livraison de la technologie. Pour le projet TÉLÉNÉPHRO, nous avons fait l’exercice d’évaluer chacune des composantes technologiques pour s’assurer qu’elles allaient répondre à nos besoins avant leur sélection. Ceci nous a forcé parfois à faire des choix difficiles mais finalement avantageux. Nos choix étaient évidemment limités par les développements de cette technologie de pointe mais par notre attention dans la programmation du projet, même après 3 ans, le projet TÉLÉNÉPHRO rencontre toujours nos objectifs et fonctionne admirablement.

Un des aspects uniques du projet TÉLÉNÉPHRO est celui d’avoir fait appel à une firme d’évaluation externe pour l’évaluer exhaustivement. Cette évaluation repose sur 5 thèmes : la satisfaction du client, la qualité du service, le coûts / bénéfices, l’efficacité clinique et la transférabilité. Le rapport conclue que, en ce qui a trait à la satisfaction du client et la qualité des services évaluée à partir de questionnaire aux usagers, celles-ci ont été jugées positivement.

Dans l’analyse coûts / bénéfices, avec l’exclusion des frais d’amortissement des technologies et des infrastructures (loyer, électricité, chauffage, etc) et du salaire des médecins, le coût d’un traitement d’hémodialyse à l’unité-satellite est de 252 $ par rapport à celui d’un traitement à l’unité en centre hospitalier de 225$. Le ratio infirmière-patient actuel de l’unité-satellite est de 1 :2 et il a été estimé que le coût par traitement à l’unité-satellite pourrait être réduit à 232$ lorsqu’un ratio infirmière : patient de 4 :1 sera atteint avec l’expansion de l’unité.

Les patients transférés à l’unité-satellite ont témoigné de l’amélioration de leur qualité de vie, de leur satisfaction de l’accessibilité et de la qualité des soins et de l’impact majeur sur le temps de déplacement épargné. Au Canada, le patient est responsable de ses déplacements vers l’unité d’hémodialyse, c’est pourquoi cette composante n’a pu être ajoutée dans le calcul de la rentabilité de l’unité-satellite. L’expérience a été jugée satisfaisante sur le plan de l’efficacité clinique.

Les évaluateurs sont d’avis que la qualité des soins n’a pas été compromise dans le transfert des patients à l’unité-satellite et même qu’à certain égard, les soins étaient supérieurs à ceux reçues au centre référence (par exemple, par la documentation et l’archivage informatique du dossier entier). Finalement, la transférabilité d’un tel projet est considéré par tous les intervenants interrogés de façon très positive voire inévitable.

Nous croyons que le succès du projet TÉLÉNÉPRHO et par extension de tous projets de télémédecine tient des éléments suivants : l’identification a priori des besoins, une sélection attentive des équipements et des logiciels, une installation hautement supervisée, une auto-évaluation continue et le dynamisme et la collaboration de tous ses intervenants. Nous envisageons à l’heure actuelle d’agrandir notre réseau de télénéphrologie car nous croyons fermement qu’il s’agit d’une excellente solution aux problèmes d’accessibilité aux soins spécialisés dans le contexte de ressources humaines limitées à des coûts raisonnables.

 

 

LA TELESURVEILLANCE : Expérience française. Télésurveillance en autodialyse.

Par Dr H. FESSI, Néphrologue, HP TENON, Paris

Le traitement par une technique d’hémodialyse autonome, sans présence médicale constante et/ou régulière, implique toujours et de façon directe le patient et engage la responsabilité d’un suivi à distance du médecin.

La participation active du patient dans son traitement n’est pas toujours à l’abri d’erreurs ou d’omissions pouvant altérer la qualité de la séance de dialyse qui, si elle se répète, compromet l’efficacité du traitement.

Nous rapportons notre expérience de télésurveillance de notre centre d’autodialyse.

Objectifs :

Nous avons créé, il y a deux ans, en collaboration avec l’AURA un centre d’ autodialyse AURA-Pelleport. Pour prévenir les risques d’erreurs ou d’omissions, nous avons opté pour une sécurisation des prescriptions et un contrôle en direct des paramètres de la séance de dialyse de chaque patient.

Figure 1

Moyens :

Nous avons équipé le centre de générateurs Intégra® (Hospal) mis en réseau et reliés à un micro ordinateur. Nous nous sommes doté d’un programme de gestion informatisé Dialmaster®,. Il s’agit d’un logiciel qui permet la création et la mise à jour de la prescription des constantes de la séance de dialyse sur une carte individuelle Dialpass® (figure1), et l’acquisition automatique des paramètres de dialyse qui regroupe l’ensemble des informations issues de différents matériels : tensiomètre, balance et générateur. La carte Dialpass, type pcmcia, enregistre par acquisition automatique le poids à l’arrivée ainsi que la tension artérielle debout et assis. Cette carte est dans un 2ème temps introduite dans le lecteur situé au niveau du générateur Intégra® qui reconnaît le patient et sa prescription de dialyse. Il est alors nécessaire au patient de valider, grâce au bouton validation, les paramètres pré-enregistrés de la séance et d’adapter la perte de poids (en fonction de la restitution et des apports alimentaires en cours de séance) (figure2).

Figure 2

L’acquisition automatique des paramètres par Dialmaster® se fait en deux temps : en premier, nous observons l’enregistrement de la tension artérielle debout et assis et celle du poids (figure3). Dans un second temps nous surveillons les données de déroulement de la séance de dialyse au niveau du générateur, selon les signaux sélectionnés: Dialysance, transfert de masse, Kt/V, pression veineuse, UF horaire, conductivité, différentes alarmes, … Ainsi que le mode d’utilisation du générateur (stérilisation après chaque séance, acide…).

Figure 3

La connexion permanente entre l’hôpital Tenon et le centre d’autodialyse se fait par une ligne Numéris, dédiée, à haut débit. Seulement, en raison du volume d’informations, il n’a pas été possible d’importer et de gérer le système par un serveur se situant au sein de l’hôpital. Nous avons alors adopté une connexion instantanée par pc anywhere. Ce système de gestion nous permet une appréciation rapide, continue et de façon synthétique de l’ensemble des données de la séance. Elles peuvent être vues sous forme d’un rapport initial ou final (figure4) ou bien sous forme d’une surveillance « in vivo » des paramètres de la séance souhaités (figure5). Il est possible d’avoir une liste de toutes les alarmes enregistrées quand elles ont lieu. Ce qui n’est pas sans intérêt puisqu’elles renseignent sur le mode de déroulement de la séance et le degré de maîtrise ou du générateur et des erreurs éventuelles du patient. La figure 6 montre les signaux d’une séance qui se déroule sans incidents. Toutes ces données sont enregistrées et peuvent être explorées à tout moment.

Figure 4

Figure 5

Résultats :

Cette méthode de surveillance nous a permis de :
Eviter les erreurs d’affichage des prescriptions et les erreurs « volontaires » ou non des pesées.

Figure 6

Contrôler l’efficacité des traitements anti-hypertenseurs par une visualisation régulière et rapprochée des tensions artérielles. Surveiller l’efficacité de la séance en cours. Permettre le diagnostic de dysfonctionnement survenant au cours des séances ; les erreurs de branchements : nous observons sur la figure 7 au cours d’une séance une inversion des aiguilles à fistule révélée par une dialysance basse. Le rétablissement des aiguilles dans le bon sens a permis d’améliorer la qualité de la dialyse. Ou bien la survenue d’alarmes de mauvais fonctionnement de fistule : nous observons sur la figure 8 une succession d’alarmes de pression veineuse qui nous ont permis de mettre en évidence un dysfonctionnement de la fistule, du à une sténose, qui a été opérée.

Figure 7

D’avoir une traçabilité pour la désinfection des machines et l’utilisation des générateurs par les patients (figure9). Ceci a une importance capitale étant donné l’existence dans le centre de patient infectés par différents virus transmissibles. Ce qui peut être révélateur de mauvaises procédures de décontamination ou d’utilisation des générateurs et permet ainsi d’anticiper et d’éviter d’éventuels risques de transmissions virales.

L’utilisation régulière de cette télésurveillance nous a permis d’observer, à notre grande surprise, un changement du comportement des patients :

  • Une auto surveillance régulière de la dialysance et du Kt/V prévisionnel affichés en début de chaque séance.
  • Un allongement quasi systématique du temps de dialyse jusqu’à l’obtention de paramètres d’épuration plus adéquat, fait très inhabituel chez les patients en autodialyse qui avaient plutôt tendance à vouloir raccourcir leur temps de dialyse. Ces mêmes observations ont été constatées pour les débits de sang.
  • Un excellent contrôle des prises de poids autorisées et/ou tolérées et une limitation des « débordements ».

Conclusion :

La télésurveillance permet par un contrôle régulier, de responsabiliser et d’impliquer de façon efficace les patients dans la surveillance de leur traitement.. En outre, elle assure une évaluation rapide et une adaptation du traitement, et une traçabilité de l’utilisation des générateurs.

Figure 8

Figure 9

 

 

LES OUTILS DE LA TELESURVEILLANCE : Evolution des Générateurs d’hémodialyse en vue du recueil des informations. Aspects théoriques.

Par E. LOUVET, Ingénieur informatique, Laboratoire Hospal SA.

Les générateurs en hémodialyse offrent de plus en plus de fonctionnalités . Il sont également capables de fournir de plus en plus de données et d’interagir dans des environnements informatiques complexes . La machine est devenue serveuse de données aussi bien techniques que médicales .

Il existe différents systèmes de recueil, d’information des machines de dialyse ainsi que différents outils associés . Il est important que les futures évolutions techniques y soient prises en compte dés maintenant .Mais, en fait la question dépasse largement la simple acquisition de données .

Ces outils doivent permettre d’utiliser l’ensemble des données, les stocker et les interpréter simplement . Comment par exemple faire coexister des données techniques et médicales ? Comment gérer l’hétérogénéité ?

En prenant par exemple le logiciel Dialmaster , nous illustrerons la façon dont ces contraintes peuvent être prises en compte . Un élément clé est certainement sa modularité . Cela permet de répondre aux problèmes depuis l’acquisition de données, stockage et jusqu’au suivi de la qualité de la dialyse .

 

 

LES OUTILS DE LA TELESURVEILLANCE : Evolution des Générateurs d’hémodialyse en vue du recueil des informations. Aspects pratiques.

Par Dr. P. CHAUVEAU, Néphrologue, AURAD Aquitaine

La collection et le transfert de données à partir du générateur sont devenues des pratiques courantes . L’utilisation clinique de ce »tte masse de données est moins évidente . Des idées et des programmes spécifiques ont vu le jour : contrôle et visualisation de la séance de dialyse, statistiques diverses à partir du recueil de séance sur les événements cliniques en relation avec les paramètres techniques : conductivité, réduction du volume plasmatique, température du dialysat, quantité de dialyse ou les variations de conductivité. Les services n’ont pas toujours la possibilité, l’envie ou le temps de synthétiser ces informations pour un meilleur traitement du patient .

L’assurance qualité est un sujet d’actualité, d’autant que certains établissements sont en phase d’accréditation . Si cette démarche est devenue normale dans l’industrie, elle l’est beaucoup moins dans les services médicaux . De nombreuses questions se posent : quel(s) critère(s) d’assurance qualité utiliser, quelle mesure, quel rythme de contrôle, quelle action la mesure du critère doit-elle engendrer . Par ailleurs quelle est «la cible» de la mesure : le patient, l’unité de dialyse, la technique?

La mesure de la qualité de dialyse délivrée, par la mesure de K la dialysance et le calcul de Kt pourrait être un bon index. Nous avons testé l’intérêt du recueil systématique de Kt, en autodialyse, lors de chacune des 25 séances consécutives réalisées chez 56 patients . Les résultats ont été comparés à la pratique habituelle, du calcul du Kt/V mensuel , par mesure de l’urée avant et après séance . Il existe une bonne reproductibilité de la mesure de Kt/V par le Diascan , ce qui n’est pas le cas de la mesure sanglante. Elle permet de quantifier le nombre de séances où la prescription pour le patient n’a pas été atteinte (cible).Elle permet de dépister précocement toute variation anormale . Le contrôle de tous les paramètres peut être entrepris par l’infirmière .

De plus il permet une analyse de la quantité de dialyse délivrée au sein d’une unité, non plus ponctuellement mais en continue comme l’exige un réel contrôle qualité . Afin de simplifier le traitement des données, nous avons défini quelques variables pertinentes (Kt, Kt/V, débit sg et PV). Un module d’interrogation de la base des données Dialmaster, créé en coordination avec le service biomédical de l’Hôpital St André et la société Hospal, permet très simplement de sélectionner un patient afin d’obtenir la moyenne et les variations de chaque variable ainsi que le pourcentage de séance où la cible est atteinte dans une période de temps donnée .

La mise en place et l’utilisation d’ordinateurs dans les antennes d’autodialyse a d’autres avantages : transfert de l’information aux infirmières, mise à jour des procédures, informations et formation des patients .

 

 

LES OUTILS DE LA TELESURVEILLANCE : Concept de la télésurveillance globale. Aspects théoriques.

Par Marie-José CAILLERE, PDG, Laboratoire Temedis-Sined, Orsay

Au delà du geste thérapeutique, la réflexion médicale se tourne résolument vers un nouveau concept de prise en charge des patients chroniques, spécialement en hémodialyse, visant à favoriser les traitements hors centre.

Les progrès technologiques récents, et la télémédecine en particulier, ont ouvert de nouvelles perspectives à l’externalisation de cette discipline en offrant, tant à domicile qu’en autodialyse, les même standards de surveillance et de traçabilité que ceux reconnus dans les unités médicalisées.

Le concept de télésurveillance, tel que nous l’avons souhaité, repose sur la volonté de recueillir automatiquement, sans contrainte de lieu ni de temps, les informations utiles au suivi du patient et de son environnement technique, que ce soit à des fins préventives ou curatives :

  • monitorage simultané de plusieurs appareils pour un même patient
  • surveillance des paramètres du traitement (pression veineuse, pression artérielle du circuit extra corporel, débit sang, perte de poids, tension artérielle…)
  • seuils d’alarme complémentaires définis selon le profil du patient
  • mise en évidence des événements d’une séance
  • surveillance des procédures de sécurité (rinçage, désinfection de la machine…)
  • recueil de données utiles à la gestion du dossier médical et administratif mais aussi au suivi technique.

Cette démarche doit bien entendu tenir compte de l’hétérogénéité des matériels et donc offrir une interface universelle apte à dialoguer avec toutes les composantes entourant le patient, que ce soit le générateur, le lit, le tensiomètre,…soit lié au malade ou à la machine…

Au delà de ces considérations techniques, il est fondamental d’intégrer également les facteurs humains (qu’il s’agisse du patient ou de l’équipe soignante) ainsi que les nouvelles contraintes liées à l’accréditation, c’est-à-dire :

  • offrir au personnel soignant un environnement convivial et accessible à tous,
  • sécuriser le patient,
  • préserver la confidentialité des informations,
  • améliorer la qualité du traitement,
  • permettre de « tracer » tout événement, qu’il soit lié au malade ou à la machine

Les perspectives de ces systèmes sont infinies et peuvent tendre, par exemple, vers une communication interactive avec le patient (via une caméra), vers la prévention des pannes, vers une aide à la décision par une hiérarchisation des données adaptées à chaque cas, vers une gestion administrative plus rigoureuse devant également conduire à une réduction des coûts…

 

 

LES OUTILS DE LA TELESURVEILLANCE : Concept de la télésurveillance globale. Aspects pratiques.

Par M. TOUAM, Néphrologue, HP Necker, Paris

 

Introduction

Depuis juin 1999, l’unité d’Hémodialyse du service de Néphrologie adultes de l’Hôpital Necker, s’est doté d’un réseau informatique de télésurveillance.

L’objectif étant d’optimiser la prise en charge des patients, notre choix s’est porté vers un système (SINED*, Bologne Italie) permettant immédiatement une interface universelle, prenant en compte un appareillage divers et varié .

Description du réseau

Notre unité se compose de 15 postes d’hémodialyse, équipée de 5 marques différentes de générateurs, et de différents appareils de surveillance (tensiomètres, cardioscopes, lits balance, saturomètres, etc ….).

Chaque lit est connecté à un boîtier SINEDBOX*, sur lequel peuvent être reliés 6 appareils différents dont le générateur de dialyse . Chaque boîtier envoie automatiquement les informations en continu vers un serveur. Celui-ci est relié à 4 PC : secrétariat, infirmières, surveillance, médecins et transmet les données en temps réel .

Le monitorage est assuré par un logiciel de surveillance des séances de dialyse, et la gestion du dossier médical l’est par un second logiciel .

Apports et avantages

1. sur le plan médical

Surveillance aisée, systématique et simultanée de plusieurs paramètres pour un même patient, avec recueil automatique et enregistrement de plusieurs dizaines de paramètres et d’événements d’une ou de plusieurs séances de dialyse .
Adaptation du traitement et de la surveillance selon le profil du patient.
Gestion du dossier médical plus rigoureuse. Exploitation automatisée de données par patient ou par groupe de patients.

2. sur le plan infirmier

Meilleure adéquation des prescriptions médicales et des actes infirmiers .
Dossier infirmier en conformité .
Aide à une meilleure répartition de la charge de travail .

3. sur le plan de la gestion dans une unité d’hémodialyse

Affectation des lits, postes, et du personnel automatisé (plannings)
Surveillance optimisé des procédures et traçabilité accrue .
Aide à la gestion du consommable et de la pharmacie .
Aide à la « typologie » des patients.

4. sur le plan technique

Aide au suivi technique et entretien des appareils .
Gestion optimisée du « temps technique », des interventions , traçabilité accrue .

Projets et perspectives

1.Réseau de télésurveillance de notre unité d’autodialyse (6 postes) située à 3 kms de l’Hôpital Necker.

2.Surveillance en ligne des installations du traitement de l’eau des 2 unités

3.Mise en place d’une communication audiovisuelle (« Webcam ») avec le personnel et les patients de l’unité d’autodialyse .

4.Mise en place d’un réseau informatique commun à plusieurs services et centres constituants le réseau médical du sud-ouest parisien .

5.Ce type de système a la faculté d’être évolutif . De ce fait, tout programme de gestion administratif et médical peut être envisagé pour par exemple faire des études épidémiologiques, de coût ou organiser des éléments d’aide à la décision .

Conclusion

La télésurveillance globale a, dans ses aspects pratiques un certain nombre d’avantages permettant une amélioration significative de la prise en charge des malades insuffisants rénaux . Ce gain quantitatif, par sa nature même, implique une pratique médicale moins empirique et cela sans altération des rapports soignant-patient . Le coût réel d’une telle approche est celui d’une remise en cause « culturelle » de nos habitudes de travail .

 

 

Journal de l’Association des Techniciens de Dialyse
Copyright ATD Infos – N°12 – Mars 2001

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