EN HÉMODIALYSE, LE RISQUE INFECTIEUX : Catherine BOSSARD

 

EN HÉMODIALYSE, LE RISQUE INFECTIEUX est omniprésent
du fait, notamment, de la complexité et la technicité des soins.

Ce risque concerne les patients, souvent immunodéprimés, mais aussi les professionnels de santé eux-mêmes en raison des nombreuses circonstances d’exposition aux fluides biologiques rencontrées au cours de leur activité.
L’utilisation répétée des accès vasculaires multiplie les situations d’exposition au sang pour les soignants et les risques infectieux pour les malades.

Certaines infections sont évitables, comme, par exemple, les cas de transmission du virus de l’hépatite C secondaires à une rupture dans les règles d’hygiène.

Ainsi, l’épisode de cas groupés de contaminations par le virus de l’hépatite C dans un centre d’hémodialyse fin 2001 a dramatiquement illustré les conséquences d’une
gestion défaillante du risque infectieux.

Il est indispensable, pour prévenir ces infections, de connaître leur mécanisme de survenue, de comprendre et d’appliquer, au quotidien, les mesures de prévention
adaptées.
La prise en compte de la qualité de vie du patient en hémodialyse, notamment en centre d’autodialyse, considéré comme « un substitut du domicile », ne doit pas faire négliger les règles de sécurité et d’hygiène applicables pour tout geste invasif.

La maîtrise du risque infectieux en dialyse s’inscrit dans la démarche d’amélioration continue de la qualité de la prise en charge du patient hémodialysé chronique.

L’HÉMODIALYSE est, avec la transplantation rénale et la dialyse péritonéale, un des traitements de l’insuffisance rénale chronique terminale.

L'insuffisance rénale chronique terminale concerne plus de 50 000 personnes en France, soit près de 1 ‰, dont 60 % sont en dialyse et 40 % ont un greffon rénal fonctionnel. Son incidence est stable, sauf chez les plus de 75 ans chez lesquels elle ne cesse d'augmenter.
Près d'1 fois sur 2, l'insuffisance rénale terminale est secondaire à une hypertension artérielle ou à un diabète, principalement de type 2, non insulinodépendant.
Environ 30 % des malades débutent la dialyse en urgence, témoignant d'une fréquence élevée de prise en charge inadéquate de l'insuffisance rénale chronique en prédialyse, quelle qu'en soit la cause.
Depuis 2002, on définit par “maladie rénale chronique” la persistance pendant plus de 3 mois d'une atteinte rénale, soit une anomalie biologique et/ou histologique et/ou morphologique, ou d'une baisse du débit de filtration glomérulaire (DFG) < 60 mL/min pour 1,73 m2 de surface corporelle, indépendamment de la cause initiale. Elle est classée en stades de sévérité afin de faciliter l'application de recommandations de bonnes pratiques cliniques.
Une maladie rénale chronique modérée ou sévère, définie par un débit de filtration glomérulaire < 60 mL/min/1,73 m2, est environ 40 fois plus fréquente que l'insuffisance rénale terminale. Le risque de décéder est beaucoup plus élevé chez les personnes atteintes que celui de progresser vers le stade terminal.
La présence d'un diabète, d'une hypertension artérielle, d'un antécédent de maladie cardiovasculaire, de néphrectomie, d'infections urinaires à répétition ou d'insuffisance rénale dans la famille doit inciter à rechercher une maladie rénale chronique.
Chez les plus de 70 ans, le débit de filtration glomérulaire estimé selon la formule de Cockcroft et Gault par les laboratoires est compris entre 30 et 60 mL/min chez 2 personnes sur 3, mais ceci ne signe pas toujours la présence d'une maladie rénale chronique avérée

 L’hémodialyse concerne environ 28 000 personnes en France, soit deux tiers des
patients en insuffisance chronique terminale. Deux tiers seraient traités en centre lourd, un tiers en autodialyse et une très faible minorité en dialyse à domicile.

La prévalence de l’insuffisance rénale chronique dialysée augmente régulièrement, de l’ordre de 4 % par an.  
Cette augmentation est essentiellement liée à la progression de la prévalence de pathologies conduisant à l’insuffisance rénale et à l’allongement de l’espérance de vie de la population générale.

L’infection est une cause majeure de morbidité et de mortalité chez l’insuffisant rénal dialysé, et serait responsable de l’ordre de 15 % des décès.

 Une dose de dialyse insuffisante, un hématocrite bas (< 30 %) ont pu être associés à un risque accru de décès par infection.

Le patient hémodialysé chronique a une susceptibilité particulière à l’infection, nosocomiale ou communautaire, pour des raisons liées à sa pathologie et aux traitements.

En effet, l’hémodialyse est un acte invasif et impose un accès vasculaire itératif, soit sur fistule artérioveineuse native ou prothétique, soit sur cathéter veineux
central.
Toute séance d’hémodialyse comporte le risque de transmission d’un micro-organisme pathogène à chaque niveau du processus d’épuration : eau de dialyse, solutions concentrées, générateur, lignes et accès vasculaires.

 De plus, le patient insuffisant rénal chronique est régulièrement hospitalisé. Aux Etats-Unis, la grande majorité des patients en hémodialyse chronique va nécessiter au moins une hospitalisation par an.
Ces hospitalisations exposent au risque d’infection nosocomiale liées aux actes de soins pratiqués.
Enfin, les fonctions immunitaires de l’insuffisant rénal chronique sont altérées :

-par l’insuffisance rénale elle-même ;
-par l’épuration extra-rénale.

Ceci explique pourquoi l’insuffisance rénale dialysée est caractérisée par une fréquence élevée de complications infectieuses et une mauvaise réponse à la vaccination.

Bibliographie :
Hygiène en hémodialyse, société de néphrologie. www.soc-nephrologie.org.
Les bonnes pratiques d’hygiène en hémodialyse. www.cclin-sudouest.com