INFORMATION

CHLORATION DE L'EAU
Plan Vigipirate


A l'attention de
Mesdames et Messieurs les Responsables des établissements de santé,
Des centres de dialyse, des unités d'autodialyse et des associations de dialyse à domicile.

Dans le cadre du plan VIGIPIRATE renforcé, des mesures de protection des installations de production et distribution d'eau destinée à la consommation humaine sont actuellement mises en œuvre.

Les préfets de départements sont chargés de demander aux exploitants de toutes les unités de distribution d'eau, y compris celle qui jusqu'alors n'étaient pas traitées, de prendre les dispositions permettant d'assurer une concentration minimum en chlore libre résiduel de 0,3 mg/l en sortie des réservoirs et de 0,1 mg/l en tout point du réseau de distribution. Cette chloration a un double objectif :

1- détecter une contamination organique par une baisse significative de la teneur en chlore ;
2- réduire l'activité de la toxine botulinique en cas de contamination.

Ces actions sont accompagnées de la mise en œuvre d'un programme adapté de surveillance des teneurs en chlore libre résiduel dans les réseaux de distribution.

C'est pourquoi des mesures spécifiques s'imposent pour ajuster le traitement de l'eau pour hémodialyse.

En effet, l'augmentation de la teneur en chlore de l'eau distribuée sollicite beaucoup plus fortement la capacité «déchlorante» des charbons actifs utilisés dans le traitement de l'eau pour l'hémodialyse, et par conséquent doit vous conduire à renforcer le suivi de la qualité de l'eau et des installations, notamment en ce qui concerne le chlore total, qui devra être adapté aux caractéristiques physico-chimiques et microbiologiques de l'eau distribuée.

Les taux de chlore total et de chlore libre peuvent être obtenus par un simple test colorimétrique. Les résultats de ces dosages peuvent être obtenus en 3 minutes, à l'aide d'un kit industriel. Ces tests sont réalisables par un technicien de dialyse, un(e) infirmier(e), voire le patient lui-même. En outre, quelques centres de dialyse disposent d'un système électrochimique leur permettant de doser le chlore en continu. Deux électrodes sont alors utilisées pour mesurer les taux de chlore libre et de chlore total. Le taux de chlore combiné est donné par la formule suivante :

[chlore combiné] = [chlore total] – [chlore libre]

Il faut être particulièrement attentif à la période de mise en place de la chloration dans les villes où la désinfection par le chlore n'était pas appliquée jusqu'à présent, en raison des pics de variation du chlore total susceptibles d'être observés. Cette information vous sera communiquée par le distributeur d'eau ou la DDASS de votre département.

Il convient de prendre les mesures de précaution suivantes dans les installations de traitement d'eau pou hémodialyse :

- Faire systématiquement un dosage du taux de chlore total sur l'eau osmosée avant chaque série de séances de dialyse. Ce taux doit être inférieur à 0,1 mg/l sur l'eau osmosée.

• Si le taux de chlore total est inférieur à 0,1 mg/l dans l'eau osmosée, il n'y a pas de risque particulier.

• Si te taux de chlore total est compris entre 0,1 et 0,2 mg/l :
Il est possible de poursuivre la séance de dialyse en vérifiant ce taux toutes les heures. Il est alors nécessaire de faire des analyses sur l'eau alimentant l'unité de traitement d'hémodialyse, et sur l'eau osmosée, en mesurant les taux de chlore total et de chlore libre. Le taux de chlore combiné peut correspondre à des chloramines.
Mettre en place des colonnes des charbon actif et adapter la fréquence de régénération des filtres cartouches de charbon actif en fonction du nombre de séances de dialyse à effectuer et du taux de chlore total. En effet, les installations de traitement d'eau de l'unité d'hémodialyse protègent les processus d'osmose à l'aval, grâce aux cartouches de charbon actif qui retiennent le chlore libre, mais non l'ensemble du chlore combiné. Les chloramines ne seraient adsorbées par le charbon actif qu'avec un temps de contact d'au oins 10 minutes environ (norme AAMI). Plus le débit de l'au à traiter est élevé, plus la quantité de charbon nécessaire sera importante.

• Si le taux de chlore total est supérieur à 0,2 mg/l : ne pas dialyser ou suspendre la séance de dialyse et effectuer les analyses citées ci-dessus. En effet, il est probable que l'augmentation du taux de chlore total résulte d'un taux élevé de chlore combiné pouvant correspondre à des chloramines. Or, si le taux de chloramines atteint 0,3 mg/l, une hémolyse aiguë est possible.

- Au cas où l'installation du traitement de l'eau serait inadapté momentanément, à l'issue des contrôles décrits ci-dessus, les patients devront être orientés en vue de la prise en charge de leur traitement vers d'autres structures disposant de postes de dialyse le plus près possible de leur domicile, ce en concertation avec l'Agence régionale d'hospitalisation et la Direction départementale des affaires sanitaires et sociales (DDASS) de votre département. Une réunion sera organisée par la DDASS pour identifier les difficultés que vous pourriez rencontrer et pour la continuité des soins.

Les recommandations indiquées ci-dessus doivent être intégrées dans l'approche qualité générale et les conditions d'information des différents acteurs de l'hémodialyse (néphrologues, infirmier(e), ingénieur biomédical, technicien de dialyse) et les prises de décision doivent être revues à cette occasion (référence au guide de recommandation pour la production d'eau de dialyse publié par voie de circulaire DGS/DH/AFSSAPS n°337 du 20 juin 2000).